Εκκολπωματική νόσος παχέος εντέρου

Τα εκκολπώματα ανήκουν στις δυσπλασίες του εντέρου. Περιγράφονται ως σακοειδείς ανευρύνσεις οι οποίες προβάλλουν επί τα εκτός του τοιχώματος του εντέρου και διακρίνονται στα:

  • γνήσια η αληθή, των οποίων το τοίχωμα αποτελείται από όλους τους χιτώνες του εντέρου και
  • στα ψευδή η νόθα, τα οποία χαρακτηρίζονται σαν προπτώσεις του βλεννογόνου δια μέσου των ευένδοτων σημείων του μυϊκού τοιχώματος του εντέρου

Τα εκκολπώματα του παχέος εντέρου είναι στη συντριπτική τους πλειοψηφία ψευδή η νόθα εκκολπώματα.

Τα εκκολπώματα του παχέος εντέρου παρατηρούνται σε άτομα τα οποία διανύουν την 5η και 6η δεκαετία της ζωής. Εντοπίζονται κυρίως στο σιγμοειδές και εμφανίζονται στους πληθυσμούς των αναπτυγμένων κρατών. Η συχνότητα της υπάρξεως εκκολπωμάτων, συμπτωματικών και μη, υπολογίζεται σε 4-10% επί του γενικού πληθυσμού και χαρακτηρίζεται από προοδευτική αύξηση με την πάροδο του χρόνου.

ekkolpomatiki-nosos-paxeos-enterou-01

ekkolpomatiki-nosos-paxeos-enterou-02

Εκκολπωματική νόσος του παχέος εντέρου (Diverticular Disease of the Colon): ο όρος αυτός χαρακτηρίζει καλύτερα την νοσολογική αυτή οντότητα η οποία υφίσταται σαν πάθηση και πριν από την εμφάνιση των εκκολπωματικών διατάσεων.

Εκκολπωμάτωση: χαρακτηρίζει την ύπαρξη εκκολπωμάτων στο έντερο. Αφορά το παχύ έντερο και σπάνια το λεπτό. Tο αριστερό κόλον και ιδιαίτερα το σιγμοειδές αποτελούν τη συνήθη (95%) εντόπιση της εκκολπωμάτωσης. Mε φθίνουσα συχνότητα ακολουθούν το εγκάρσιο και το δεξιό κόλον.

Εκκολπωματίτιδα: χαρακτηρίζει την φλεγμονή των εκκολπωμάτων.

Αιτιοπαθογένεια

  • H μεγάλη διαφορά πίεσης μεταξύ του εντερικού αυλού και της περιτοναϊκής κοιλότητας, η αύξηση δηλαδή της ενδαυλικής πίεσης.
  • Η ευενδοτότητα ορισμένων θέσεων του εντερικού τοιχώματος, oι θέσεις αυτές είναι οι σχισμές που δημιουργούνται στην κυκλική μυϊκή στιβάδα από τη δίοδο των τροφοφόρων αγγείων.

Η δημιουργία των εκκολπωμάτων στηρίζεται στην αύξηση της ενδοαυλικής πίεσης πού έχει σαν αποτέλεσμα την πρόπτωση τού βλεννογόνου δια μέσου των ευένδοτων σημείων του τοιχώματος του εντέρου. Η πάχυνση τού μυϊκού τοιχώματος και η ελάττωση τού μήκους τού αυλού του εντέρου είναι αποτέλεσμα των διαιτητικών συνηθειών των ανεπτυγμένων χωρών. Η χρησιμοποίηση στην τροφή κεκαθαρμένων υδατανθράκων (άλευρα άνευ φυτικών ινών, ζάχαρη) έχει σαν αποτέλεσμα την ελάττωση τού υπολείμματος των τροφών, δηλαδή την ελάττωση του περιεχομένου τού παχέος εντέρου. Το μικρό, σε όγκο, περιεχόμενο αναγκάζει το τοίχωμα του παχέος εντέρου να υπερσυσπάται προκειμένου να επιτύχει την προώθηση του περιεχομένου, γεγονός που οδηγεί σε πάχυνση του μυϊκού τοιχώματος και βράχυνση του αυλού. Ο περισταλτισμός του εντέρου με παχυμένο τοίχωμα έχει σαν αποτέλεσμα την δημιουργία κλειστών κοιλοτήτων εντός των οποίων αναπτύσσονται μεγάλες πιέσεις . Οι υψηλές πιέσεις έχουν σαν αποτέλεσμα την πρόπτωση του βλεννογόνου δια μέσου των ευένδοτων σημείων και την δημιουργία των εκκολπωμάτων.

Η κύρια εντόπιση των εκκολπωμάτων είναι το σιγμοειδές. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι το σιγμοειδές έχει το στενότερο αυλό και ότι το περιεχόμενο του εντέρου είναι περισσότερο αφυδατωμένο και συνεπώς μικρότερο σε όγκο.

Συμπτώματα

Τα εκκολπώματα όταν δεν φλεγμαίνουν δεν προκαλούν κανένα σύμπτωμα και η μεγάλη πλειοψηφία των πασχόντων τα ανακαλύπτει τυχαία.

Η συμπτωματική εκκολπωμάτωση παρουσιάζεται με κολικοειδές άλγος στην κοιλία, συνήθως στο αριστερό κάτω πλάγιο, που διαρκεί ώρες ή και αρκετές ημέρες. Η λήψη τροφής συνήθως χειροτερεύει τον πόνο. Η διαφυγή αερίων ή κοπράνων συνήθως βελτιώνει τον πόνο.

Η εκκολπωματίτιδα συμβαίνει στο 20% των περιπτώσεων με εκκολπώματα. Οφείλεται σε απόφραξη του στομίου των εκκολπωμάτων από σκληρά κόπρανα και επιμόλυνση της κλειστής κοιλότητας από μικρόβια που αφθονούν στο έντερο. Η φλεγμονή καμιά φορά μπορεί να είναι σοβαρή και να οδηγήσει σε σχηματισμό αποστήματος που, αν ραγεί, μπορεί να προκαλέσει περιτονίτιδα ή συρίγγιο με παρακείμενα όργανα (πεπτικός σωλήνας, ουροδόχος κύστη, κόλπος). Επανειλημμένες φλεγμονές οδηγούν σε ανάπτυξη ινώδους ιστού στο τοίχωμα του εντέρου και στένωση.

Τα συμπτώματα της εκκολπωματίτιδας είναι:

  • Πόνος και ευαισθησία στο κατώτερο μέρος της κοιλίας, ιδιαίτερα αριστερό
  • Πυρετός
  • Δυσκοιλιότητα ή διάρροια (σπανιότερα)
  • Δυσκολία στην αφόδευση και τεινεσμός
  • Ναυτία, έμετος και γενικευμένη κακουχία
  • Αν η εκκολπωματίτιδα είναι σε στενή ανατομική θέση με την ουροδόχο κύστη τότε μπορεί να υπάρχει συχνοουρία και να σχηματισθεί εντεροκυστικό συρίγγιο ουρολοίμωξη ή/και αιματουρία

Διαγνωστικός παρακλινικός έλεγχος

  • Απλή ακτινογραφία κοιλίας
  • Βαριούχος υποκλυσμός
  • Υποκλυσμός με γαστρογραφίνη
  • Κολονοσκόπηση
  • Υπέρηχος
  • CT

Επιπλοκές

  • Αιμορραγία (25%). Μπορεί να είναι βαριά και να χρειασθεί μετάγγιση ή ήπια και να σταματήσει μόνη της. Επανειλημμένες αιμορραγίες, ιδιαίτερα σοβαρές, είναι ένδειξη για χειρουργική επέμβαση.
  • Μυϊκή υπερτροφία και μερική απόφραξη (25%)
  • Περικολικό απόστημα
  • Περιτονίτιδα από διάτρηση του εντερικού τοιχώματος
  • Συρίγγια με την ουροδόχο κύστη, τον ουρητήρα, τον κόλπο, την μήτρα, το λεπτό έντερο, το τυφλό, το κοιλιακό τοίχωμα και το περίνεο

Από τα παραπάνω γίνεται φανερό ότι, μολονότι η εκκολπωμάτωση είναι μια καλοήθης κατάσταση, μπορεί να οδηγήσει σε βαριές επιπλοκές, γι’ αυτό χρειάζεται σωστή παρακολούθηση και θεραπεία.

Θεραπεία

Αρχικά η νόσος αντιμετωπίζεται συντηρητικά. Αυτό αφορά την πλειονότητα των ασθενών με εκκολπωματίτιδα. Η συνήθης αγωγή είναι με αντιβίωση και ξεκούραση του πεπτικού σωλήνα. Εάν η πορεία της νόσου παρουσιάζει επιδείνωση είναι αναγκαία, τις περισσότερες φορές, η χειρουργική θεραπεία. Στις περισσότερες περιπτώσεις οι ασθενείς εξέρχονται και μετά από κάποιο διάστημα προχωρούν σε περαιτέρω διαγνωστικό έλεγχο με ορθοσιγμοειδοσκόπηση ή/και κολονοσκόπηση.

Οι ασθενείς εκείνοι που πληρούν τα κριτήρια για επέμβαση (εκλεκτική ή μη) ανήκουν στις παρακάτω κατηγορίες:

  • Εκείνοι στους οποίους δύο ή περισσότερες κρίσεις εκκολπωματίτιδας έχουν θεραπευτεί ικανοποιητικά με συντηρητική αγωγή.
  • Οι ασθενείς εκείνοι οι οποίοι έχουν μία κρίση με παρουσία όμως βαρύτερης κλινικής εικόνας λόγω διάτρησης, απόφραξης του κόλου, ή φλεγμονώδους διήθησης των  γειτονικών οργάνων.
  • Εκείνοι στους οποίους δεν μπορεί να αποκλειστεί η κακοήθεια του κόλου.
  • Οι ασθενείς κάτω των 50 ετών με μία μόνο κρίση που χρειάστηκε νοσηλεία σε νοσοκομείο και η οποία θεραπεύτηκε επιτυχώς επειδή η ομάδα αυτή των ασθενών έχει μεγαλύτερο προσδόκιμο επιβίωσης. Αυξάνονται έτσι οι πιθανότητες να παρουσιαστούν συνοδές επιπλοκές. Στην κατηγορία αυτή, η χειρουργική αντιμετώπιση στη βιβλιογραφία είναι έντονα αμφιλεγόμενη.

Ταξινόμηση κατά Hinchey: προτείνεται για την θεραπεία της εκκολπωματίτιδας από την Αμερικανική Εταιρεία Κόλου και Ορθού και από την Αμερικανική Γαστρεντερολογική Εταιρεία. Αποτελεί διεγχειρητικό εργαλείο για να ληφθεί η απόφαση για το είδος της επέμβασης που θα ακολουθηθεί.

Στάδιο I: περικολικό ή απόστημα μεσεντερίου. Η αρχική αντιμετώπιση είναι συντηρητική με ενδοφλέβια αντιβιοτικά για τις πρώτες 48 ώρες. Εάν η κλινική εικόνα του ασθενούς χειροτερεύει, επαναλαμβάνεται η αξονική κοιλίας. Αύξηση του μεγέθους του αποστήματος στην αξονική, παρέχει την δυνατότητα να παροχετευτεί μέσω τη βοήθεια του αξονικού τομογράφου. Στους ασθενείς εκείνους τους οποίους δεν είναι δυνατή για διάφορους λόγους η παρακέντηση μέσω αξονικού και τα σημεία και συμπτώματα της περιτονίτιδας επιμένουν παρά την κατάλληλη αντιβιοτική αγωγή τότε προχωράμε σε χειρουργική επέμβαση.

Στάδιο II: ενδοπυελικό ή οπισθοπεριτοναϊκό απόστημα. Η εκκολπωματίτιδα συνοδεύεται με αποστήματα σε ικανή απόσταση από το αρχικά ραγέν εκκόλπωμα. Μικρά αποστήματα μπορούν να αντιμετωπισθούν με αντιβιοτική θεραπεία και ανάπαυση του πεπτικού σωλήνα. Μεγαλύτερα περιεκκολπωματικά αποστήματα μπορούν να παροχετευθούν είτε διαδερμικά είτε χειρουργικά. Η διαδερμική παροχέτευση επιτρέπει στον ασθενή να σταθεροποιηθεί και να αποφύγει την επέμβαση με κατασκευή προσωρινής στομίας. Τα  αποστήματα εκείνα που δεν μπορούν να παροχετευθούν διαδερμικά μέσω αξονικού και εκείνα που δεν ανταποκρίνονται στην συντηρητική θεραπεία απαιτούν χειρουργική αποκατάσταση.

Στάδιο III: πυώδης περιτονίτιδα που απαιτεί επείγουσα επέμβαση. Η επέμβαση κατά Hartmann παραμένει η κύρια χειρουργική επιλογή. Εκτομή του πάσχοντος τμήματος και αναστόμωση σε πρώτο βαθμό με συνοδό προστατευτική loop ειλεοστομία, μπορεί να αποτελεί επιλογή σε επιλεγμένες περιπτώσεις.

Στάδιο IV: κοπρανώδης περιτονίτιδα. Όλοι οι ασθενείς σε αυτό το στάδιο θα πρέπει να θεραπεύονται με επέμβαση κατά Hartmann και παροχέτευση της περιοχής.

Στις περισσότερες περιπτώσεις οι επεμβάσεις είναι ενός ή δύο σταδίων και μπορούν να γίνουν είτε λαπαροσκοπικά (όταν υπάρχει η κατάλληλη εμπειρία) ή με την ανοικτή μέθοδο. Αυτό εξαρτάται βέβαια από την βαρύτητα (σταδιοποίηση) της νόσου, την γενική κατάσταση του ασθενούς και τις συμπαρομαρτούσες παθολογικές οντότητες.

  • Η πρωτογενής εκτομή και αναστόμωση χωρίς προστατευτική στομία είναι η αποκαλούμενη ενός σταδίου επέμβαση, η οποία είναι και η επέμβαση επιλογής για τους ασθενείς που δεν είναι σε ανοσοκαταστολή ή παίρνουν ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, παρουσιάζονται δε με μη επιπλεγμένη εκκολπωματίτιδα.

ekkolpomatiki-nosos-paxeos-enterou-03

  • Σε δύο χρόνους χειρουργική επέμβαση συνήθως ενδείκνυται για τους ασθενείς με κοπρανώδη επινέμηση της περιοχής, έντονη φλεγμονή σε ανoσοκατασταλμένους ή με αρκετά βαριά κλινική εικόνα. Η σε δύο χρόνους επέμβαση συνίσταται στην αρχική εκτομή του πάσχοντος τμήματος του κόλου και στην εκλεκτική σε δεύτερο χρόνο αποκατάσταση της συνέχειας του εντέρου (Hartmann’s procedure). Επίσης, άλλη σε δύο χρόνους προσέγγιση είναι η εκτομή του πάσχοντος τμήματος και αναστόμωση στον ίδιο χρόνο, με συνοδό όμως εγγύτερη (προστατευτική) loop ειλεοστομία, της οποίας η σύγκλιση θα γίνει σε δεύτερο χρόνο.

ekkolpomatiki-nosos-paxeos-enterou-04

Η λαπαροσκοπική χειρουργική αντιμετώπιση της εκκολπωματίτιδας ιδίως για το στάδιο Ι και ΙΙ κατά Hinchey μπορεί να γίνει χωρίς πρόσθετη νοσηρότητα και θνητότητα. Η σε πρώτο χρόνο εκτομή του πάσχοντος τμήματος και αναστόμωση υπερτερεί σαν αποτέλεσμα της επεμβάσεως κατά Hartmann. Η λαπαροσκοπική χειρουργική για τα δύο τελευταία στάδια (III και IV κατά Hinchey) δεν είναι ευρέως αποδεκτή σαν θεραπεία εκλογής.

Η αποκατάσταση των συριγγίων γίνεται εκλεκτικά. Προτιμάται η εκτομή του πάσχοντος τμήματος και η σε πρώτο χρόνο αναστόμωση του εντέρου. Ταυτόχρονα συγκλείεται η επικοινωνία στο συνοδό όργανο.