Χολολιθίαση

Τι είναι η χοληδόχος κύστη και ποια η λειτουργία της

Η χοληδόχος κύστη είναι ένας ασκός σχήματος αχλαδιού που βρίσκεται κάτω από το ήπαρ, κάτω από το θώρακα, στη δεξιά πλευρά της κοιλιάς. Οι χοληφόροι οδοί εντός του ήπατος συρρέουν για να σχηματίσουν τον δεξιό ηπατικό πόρο (αποστράγγιση όλης της χολής από το δεξιό λοβό του ήπατος) και τον αριστερό ηπατικό πόρο (αποστράγγιση του αριστερού λοβού). Οι δύο αυτοί πόροι, στη συνέχεια ενώνονται για να σχηματίσουν αυτό που ονομάζεται κοινός χοληδόχος πόρος, ο οποίος αναδύεται από την κάτω επιφάνεια του ήπατος και έχει περίπου το πάχος που έχει ένα καλαμάκι.

hololithiasi-1

Η χοληδόχος κύστη κρέμεται από τον κοινό χοληδόχο πόρο σε αυτό το σημείο, αμέσως μετά το ήπαρ. Ο κοινός χοληδόχος πόρος, στη συνέχεια περνά μέσα από το πάγκρεας για λίγο και εισέρχεται στο δωδεκαδάκτυλο, όπου η χολή αναμιγνύεται με την τροφή. Ο παγκρεατικός πόρος, ο οποίος παροχετεύει τα υγρά του παγκρέατος, καταλήγει επίσης στο ίδιο σημείο του δωδεκαδακτύλου.

Η χοληδόχος κύστη αποθηκεύει τη χολή που παράγεται από το ήπαρ. Κατά τα γεύματα, ιδιαίτερα τα λιπαρά γεύματα, η χοληδόχος κύστη πιέζει τη χολή που έχει αποθηκευθεί σε αυτή, μέσα από τον κυστικό και εν συνεχεία τον χοληδόχο πόρο στο έντερο. Η χολή περιέχει νερό, χοληστερόλη, λίπη, χολικά άλατα, πρωτεΐνες, καθώς και μια χρωστική ουσία που ονομάζεται χολερυθρίνη. Βοηθά στην πέψη του λίπους.

Τι είναι οι χολόλιθοι;

Εάν η χολή περιέχει πολύ χοληστερόλη ή χολερυθρίνη, ή εάν η χοληδόχος κύστη δεν αδειάζει σωστά, η χολή μπορεί να σκληρύνει για να σχηματιστούν πέτρες σε αυτή. Οι χολόλιθοι μπορεί να είναι πέτρες χοληστερόλης, πέτρες χολερυθρίνης ή μίγμα των δύο.

Χοληστερινικοί λίθοι: πρόκειται για πέτρες που σχηματίζονται από την καθίζηση χοληστερινικών κρυστάλλων. Αυτό συμβαίνει όταν η περιεκτικότητα της χολής σε χοληστερόλη είναι αυξημένη. Οι χοληστερινικοί χολόλιθοι είναι οι συχνότεροι λίθοι και αφορούν το 80% όλων των χολόλιθων.

hololithiasi-2

Χολερυθρινικοί λίθοι: πρόκειται για λίθους που σχηματίζονται από έμμεση χολερυθρίνη και ασβέστιο. Οφείλονται σε παρουσία αυξημένων ποσοτήτων έμμεσης αδιάλυτης χολερυθρίνης. Συνηθέστερη αιτία χολερυθρινικών χολόλιθων είναι οι αιμολυτικές αναιμίες.

hololithiasi-3

Η χοληδόχος κύστη μπορεί να έχει μόνο μία ή δύο μεγάλες πέτρες (μερικές μπορεί να είναι τόσο μεγάλες όσο μια μπάλα του γκολφ) ή πολλές μικρές πέτρες (κόκκοι άμμου) που σχηματίζονται από πυρήνες χολικών αλάτων, ασβεστίου και νατρίου.

Συμπτώματα

Η χολολιθίαση είναι συχνή πάθηση. Υπολογίζεται ότι 10-20% των ενηλίκων στις αναπτυγμένες χώρες έχουν χολολιθίαση. Η επίπτωση της είναι μεγαλύτερη στους ηλικιωμένους, τις γυναίκες και τους παχύσαρκους. Όταν γίνεται η διάγνωση, σε αναλογία 50-70%, οι ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί. Συμπτώματα εμφανίζονται προοδευτικά στο 10-25% αυτών.

Η τυπική συμπτωματολογία της χολολιθίασης είναι ο κωλικός στο δεξιό υποχόνδριο ή το επιγάστριο με αντανάκλαση προς την πλάτη. Υπάρχουν όμως και μη ειδικά συμπτώματα όπως δυσπεψία, βάρος, άλγος σε άλλη περιοχή της κοιλιάς.

Υπάρχει διχογνωμία για το χρονικό διάστημα ανάμεσα στη δημιουργία των λίθων και στην εμφάνιση των συμπτωμάτων. Φαίνεται ότι  μεσολαβεί μια περίοδος 5-8 ετών μέχρι να εμφανισθούν συμπτώματα. Σύμφωνα με το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας των ΗΠΑ, 10% των πασχόντων εμφανίζουν συμπτώματα τα πρώτα 5 χρόνια μετά τη διάγνωση της χολολιθίασης. Περίπου το 10-18% των ασυμπτωματικών ασθενών θα εμφανίσουν κωλικό, με ένα ετήσιο κίνδυνο 1-4%. Μετά από 20 χρόνια υπολογίζεται πως τα 2/3 των πασχόντων θα παραμείνουν ασυμπτωματικοί.

hololithiasi-4

Το πλέον σαφές και συχνότερο (70-80%) σύμπτωμα, είναι ο κωλικός χοληφόρων. Λιγότερο συχνά, αρχικά, εμφανίζονται άλλα συμπτώματα επιπλοκών ή άτυπα συμπτώματα όπως:

  1. Δυσπεπτικά ενοχλήματα
  2. Οπισθοστερνικό καύσος
  3. Γαστρική διάταση
  4. Δυσκοιλιότητα ή διάρροια
  5. Δυσφορία μετά το γεύμα
  6. Μετεωρισμός

Ο κωλικός χοληφόρων έχει τα κάτωθι χαρακτηριστικά:

  1. Προκαλείται από σύσπαση της χοληδόχου κύστεως λόγω απόφραξης του κυστικού πόρου
  2. Δεν είναι τυπικός κωλικός
  3. Είναι συνεχής και φθάνει στο επίπεδο μέγιστης έντασης σε 15 λεπτά και διατηρείται 3-24 ώρες
  4. Είναι έντονος και απαιτεί ιατρική παρέμβαση, χωρίς απαραίτητα νοσηλεία
  5. Η συχνότητα επανεμφάνισης του ποικίλλει από έτη σε ώρες
  6. Έχει αιφνίδια εμφάνιση, εντόπιση στο επιγάστριο ή δεξιό υποχόνδριο με αντανάκλαση στη δεξιά ωμοπλάτη ή δεξιό ώμο
  7. Σε 50% των ασθενών εκλύεται μετά από λιπαρό γεύμα
  8. Συχνά συνοδεύεται από εφίδρωση, ναυτία, εμετό

hololithiasi-5

Οι ασθενείς που εμφάνισαν κωλικό άπαξ, έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης υποτροπιαζόντων επεισοδίων κωλικών και επιπλοκών. Ποσοστό 6-36% αυτών έχουν επανειλημμένα επεισόδια κωλικού χοληφόρων κατ’ έτος και 1-2% των συμπτωματικών ασθενών θα εμφανίσουν επιπλοκές (μεγάλοι λίθοι μονήρεις προκαλούν συνήθως οξεία χολοκυστίτιδα, πολλαπλοί μικροί λιθιασική παγκρεατίτιδα). Επίσης ποσοστό 65-70% θα αναπτύξουν χρόνια χολοκυστίτιδα.

Διάγνωση

  1. Υπερηχογράφημα κοιλίας (90-95% αξιοπιστία σε λίθους με διάμετρο >2mm). Είναι μία απλή, ανώδυνη και χωρίς ακτινοβολία εξέταση.
  2. Εξετάσεις αίματος γίνονται συνήθως για να ελέγξουμε τη λειτουργία του ήπατος και να διαπιστώσουμε εάν υπάρχουν στοιχεία που να υποδηλώνουν απόφραξη των χοληφόρων ή λοίμωξη.
  3. Απλή ακτινογραφία κοιλίας κυρίως για αποκλεισμό άλλων παθήσεων (νεφρολιθίαση, διάτρηση έλκους).
  4. Αξονική τομογραφία (CT) κοιλίας που είναι λιγότερο ευαίσθητη για την ανάδειξη της χολολιθίασης.
  5. Μαγνητική τομογραφία (MRI) και μαγνητική παλίνδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (MRCP) για την διάγνωση της χοληδοχολιθίασης (πέτρες στο χοληδόχο πόρο).
  6. HIDA scanning σε απόφραξη του χοληδόχου πόρου και κυρίως πρόσφατης
  7. Ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα για λιθίαση του χοληδόχου πόρου
  8. Ενδοσκοπική παλίνδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP) με την οποία αφαιρούνται οι πέτρες από το χοληδόχο πόρο

Επιπλοκές της χολολιθίασης

  • Χρόνια χολοκυστίτιδα. Παρουσιάζεται με συνεχή ή υποτροπιάζοντα επεισόδια βραχείας διάρκειας απόφραξης του κυστικού ή άτυπη συμπτωματολογία με ή χωρίς κωλικό χοληφόρων. Η κλινική και εργαστηριακή εξέταση είναι συνήθως φυσιολογική. Ενίοτε ανευρίσκεται ήπια ευαισθησία στο δεξιό υποχόνδριο. Σε 1-2% των περιπτώσεων αναφέρεται η ύπαρξη χρόνιου ύδρωπος που ψηλαφάται σαν μάζα στο δεξιό υποχόνδριο.
  • Οξεία χολοκυστίτιδα. Χαρακτηρίζεται από κωλικό που παραμένει και δεν υποχωρεί πέραν των 3-12 ωρών. Οφείλεται σε απόφραξη του θυλάκου Hartmann ή του κυστικού πόρου με ακόλουθη αύξηση της ενδοαυλικής πιέσεως και φλεγμονή του τοιχώματος της χοληδόχου κύστεως. Ακολουθεί αποικισμός της χοληδόχου κύστεως (σε 20-50% των ασθενών) από αερόβια εντερικά βακτηρίδια και ενίοτε και αναερόβια που οδηγούν σε δευτεροπαθή φλεγμονή.
  • Ύδρωπας χοληδόχου κύστεως
  • Εμπύημα χοληδόχου κύστεως
  • Σύνδρομο Mirizzi που οφείλεται σε πίεση του χοληδόχου πόρου από ενσφηνωμένο λίθο στο θύλακο του Hartman
  • Εμφυσηματική χολοκυστίτιδα
  • Χολοκυστεντερικό συρίγγιο
  • Απόφραξη 12λου (Bouveret’s syndrome) από χολόλιθο
  • Ρήξη χοληδόχου κύστεως
  • Χοληδοχολιθίαση από είσοδο χολόλιθου στον κοινό χοληδόχο πόρο
  • Οξεία λιθιασική παγκρεατίτιδα
  • Οξεία χολαγγειίτιδα
  • Σηπτικό σύνδρομο από γενικευμένη περιτονίτιδα (1-2%)
  • ΑδενοCa (κακοήθεια) χοληδόχου κύστεως που θεωρείται επιπλοκή της χρόνιας χολοκυστίτιδας. Στο 65-90% των Ca χολ. κύστεως υπάρχουν χολόλιθοι. Η ασβεστοποίηση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστεως (πορσελανοειδής) συνοδεύεται από μεγάλη συχνότητα Ca χοληδόχου κύστεως (25-60%).
  • Απόφραξη λεπτού εντέρου (ειλεός εκ χολόλιθων) λόγω ενσφήνωσης κυρίως στον τελικό ειλεό μεγάλου χολόλιθου που διήλθε από χολοκυστο-12λικό συρίγγιο

Θεραπεία

Η θεραπεία της χολολιθίασης και ιδιαίτερα της συμπτωματικής είναι η αφαίρεση αυτής δηλαδή η χολοκυστεκτομή.

Η παραδοσιακή μέθοδος της χολοκυστεκτομής ήταν με ανοικτή χειρουργική επέμβαση μέσα από μια τομή κάτω από το δεξί άκρο της θωρακικής κοιλότητας (δεξιό υποχόνδριο). Σήμερα, οι περισσότεροι χολοκυστεκτομές εκτελούνται με τη λαπαροσκοπική μέθοδο. Τρεις ή τέσσερις μικρές τομές στην κοιλιά και η χοληδόχος κύστη αφαιρείται χρησιμοποιώντας μία ειδική λαπαροσκοπική κάμερα και εργαλεία.

Με τη συγκεκριμένη επέμβαση, ο μετεγχειρητικός πόνος είναι πολύ λιγότερος, η παραμονή στο νοσοκομείο πολύ συντομότερη (ο ασθενής παίρνει εξιτήριο την επόμενη ή ακόμη και την ίδια ημέρα) και η επιστροφή στη φυσιολογική δραστηριότητα πολύ πιο γρήγορη. Ωστόσο, σε ποσοστό έως 5% των ασθενών μπορεί να μην είναι δυνατή η αφαίρεση της χοληδόχου κύστης λαπαροσκοπικά, με αποτέλεσμα η επέμβαση να μετατραπεί σε ανοικτή χολοκυστεκτομή.

hololithiasi-6

Επηρεάζει την πέψη του ατόμου, εάν η χοληδόχος κύστη αφαιρεθεί;

Η αφαίρεση της χοληδόχου κύστεως φαίνεται να μην έχει καμία επίδραση στην διαδικασία της πέψης στη συντριπτική πλειονότητα των ασθενών που υποβάλλονται σε αυτή την επέμβαση. Η χολή ρέει σταθερά μέσα στο έντερο και βοηθά στην πέψη των λιπαρών τροφών μέσω του χοληδόχου πόρου. Ο ασθενής είναι σε θέση να συνεχίσει να τρώει κανονικά μετά την επέμβαση.

hololithiasi-7

Υπάρχει εναλλακτική θεραπεία;

Στη πραγματικότητα όχι. Μη χειρουργικές θεραπείες συνήθως δεν λειτουργούν και προσφέρονται μόνο σε ασθενείς οι οποίοι είναι ακατάλληλοι να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση. Ορισμένα φάρμακα μπορεί σταδιακά να διαλύσουν τους χολόλιθους, αλλά λειτουργούν μόνο για ένα μικρό αριθμό ασθενών και οι πέτρες σχηματίζονται ξανά, μόλις η θεραπεία σταματήσει. Τα φάρμακα (ursodeoxycholic acid & chenodeoxycholic acid) λειτουργούν μόνο για μικρούς χοληστερινικούς λίθους και αν η χοληδόχος κύστη αδειάζει σωστά. Μήνες ή ακόμα και χρόνια θεραπείας μπορεί να απαιτηθούν για τη διάλυση όλων των λίθων. Τα φάρμακα μπορεί να προκαλέσουν ήπια διάρροια, προσωρινή αύξηση των επιπέδων της χοληστερόλης στο αίμα και ορισμένων ηπατικών ενζύμων.