Καρκίνος στομάχου

karkinos-stomachou-01

Επιδημιολογικά στοιχεία

Ο γαστρικός καρκίνος αποτελεί τον 8ο σε συχνότητα καρκίνο του ανθρωπίνου οργανισμού και τον 4ο σε συχνότητα από τους καρκίνους του γαστρεντερικού σωλήνα. Η νόσος κατά τη διάγνωσή της είναι συνήθως προχωρημένη και η 5ετής επιβίωση είναι μικρή, με συνέπεια μόνον ένα ποσοστό 15% όλων των ασθενών να φθάνουν την 5ετία. Μόνον ένα 22% των ασθενών παρουσιάζεται κατά τη διάγνωση με εντοπισμένη νόσο στον στόμαχο και έχουν 5ετή επιβίωση 59%. Οι άνδρες προσβάλλονται 1,5-2 φορές  συχνότερα από τις γυναίκες.

Προδιαθεσικοί παράγοντες

Καταστάσεις που προδιαθέτουν σε καρκίνο του στομάχου είναι η ατροφική γαστρίτιδα με ή χωρίς εντερική μεταπλασία, η κακοήθης αναιμία, οι αδενωματώδεις πολύποδες του στομάχου, ιδιαίτερα σε διάμετρο μεγαλύτερη από 2 εκ, η δυσπλασία του γαστρικού επιθηλίου, η υπερτροφική γαστρίτιδα (Menetrier) και η παρουσία γαστρικού κολοβώματος μετά από γαστρεκτομή. Συγκεκριμένα, ασθενείς με γαστρεκτομή έχουν σχετικό κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου στο κολόβωμα 1,5-3 μετά παρέλευση 15-20 ετών. Το καλόηθες γαστρικό έλκος δεν φαίνεται να προδιαθέτει σε καρκίνο.

Η παχυσαρκία είναι από τους κυριότερους προδιαθεσικούς παράγοντες για το αδενοκαρκίνωμα της καρδιακής μοίρας του στομάχου. Η παχυσαρκία μπορεί να επιτείνει την παλινδρόμηση και να προδιαθέσει σε Barrett, έναν προδιαθεσικό παράγοντα για το αδενοκαρκίνωμα της γαστροοισοφαγικής συμβολής και του οισοφάγου. Σύμφωνα με Σουηδική μελέτη, στο ¼ του πληθυσμού με το μεγαλύτερο σωματικό βάρος, ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου στην καρδιακή μοίρα ήταν 2-3 φορές μεγαλύτερος συγκριτικά με το ¼ του πληθυσμού με το μικρότερο σωματικό βάρος.

Στους περιβαλλοντικούς παράγοντες που προδιαθέτουν σε καρκίνο του στομάχου αναφέρεται η λοίμωξη από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, η πλούσια σε άλας διατροφή, η μειωμένη πρόσληψη βιταμίνης Α και C, η μη κατανάλωση φρέσκων λαχανικών και φρούτων, το κάπνισμα και το χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο. Επίσης έχει διαπιστωθεί ότι σε περιοχές με αυξημένη θνησιμότητα από καρκίνο του στομάχου το έδαφος και το πόσιμο νερό είναι πλούσια σε νιτρώδη. Τα νιτρώδη έχουν ενοχοποιηθεί (σε συνδυασμό με γενετικούς παράγοντες) για τον ανώμαλο πολλαπλασιασμό των κυττάρων, τις γενετικές μεταλλάξεις και τελικά την εμφάνιση καρκίνου. Ίσως δεν είναι άμοιρο συνεπειών το ότι η χρόνια λοίμωξη από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού προκαλεί χρόνια ατροφική γαστρίτιδα με επακόλουθο αχλωρυδρία, η οποία ευνοεί την ανάπτυξη βακτηριδίων ικανών να μετατρέψουν τα νιτρικά που προσλαμβάνουμε με την τροφή σε νιτρώδη.

Οι γενετικοί παράγοντες που έχουν συσχετισθεί με καρκίνο στομάχου είναι η ομάδα αίματος Α και ο κληρονομικός μη πολυποδιασικός καρκίνος παχέος εντέρου.

Κλινικές εκδηλώσεις

Αρχικά ο καρκίνος του στομάχου είναι ασυμπτωματικός, ή έχει άτυπα συμπτώματα, με συνέπεια η πρώιμη διάγνωση να είναι δυσχερής. Στις δυτικές χώρες, η νόσος σχεδόν κατά κανόνα διαγιγνώσκεται όταν ήδη είναι τοπικά προχωρημένη ή έχει δώσει μεταστάσεις. Η επιφανειακή μορφή της νόσου συνήθως δεν προκαλεί ενοχλήματα. Προοδευτικά όμως, μπορεί να εμφανισθούν άτυπα μη ειδικά συμπτώματα όπως ανορεξία, κόπωση, απώλεια βάρους και επιγαστρική δυσφορία. Δυσφαγία, πρώιμο αίσθημα γαστρικής πληρότητας, έμετοι και αιματέμεση όταν εμφανισθούν, υποδηλούν κατά κανόνα προχωρημένη νόσο. Δυστυχώς, με την αναγνώριση των ανωτέρω συμπτωμάτων στους ασθενείς που πάσχουν από τη νόσο, το 1/3 εξ αυτών εμφανίζει μεταστατική νόσο και η 5ετής επιβίωση είναι μόνον 2%.

Συστήνεται σε ασθενείς με ηλικία ≥50 ετών που εμφανίζουν χρόνια ακαθόριστα δυσπεπτικά επιγαστρικά ενοχλήματα και η συμπτωματολογία δεν μπορεί να αποδοθεί σε καλοήθεις παθήσεις, να υποβάλλονται σε ενδοσκόπηση του στομάχου για τον αποκλεισμό της ύπαρξης καρκίνου στομάχου.

Διάγνωση

Η ενδοσκόπηση του στομάχου είναι εξέταση εκλογής για τη διάγνωση της νόσου, αφού επιτρέπει την άμεση επισκόπηση του γαστρικού βλεννογόνου και τη ταυτόχρονη λήψη βιοψιών κάθε εμφανούς βλάβης.

Μετά την ενδοσκοπική διάγνωση, η έκταση της νόσου αξιολογείται με ενδοσκοπικούς υπερήχους (EUS), αξονική τομογραφία (CT), τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET-SCAN) και διαγνωστική λαπαροσκόπηση σε συνδυασμό με λαπαροσκοπικούς υπερήχους.

Η ελικοειδής CT με χορήγηση σκιαγραφικού είναι η πλέον διαδεδομένη ακτινολογική εξέταση για την προεγχειρητική σταδιοποίηση της νόσου.

Η λαπαροσκόπηση είναι ασφαλής και αποτελεσματική στην αναγνώριση  του πληθυσμού των ασθενών που δεν θα ωφεληθούν από μια χειρουργική εκτομή αλλά θα αντιμετωπισθούν καλύτερα με συστηματικές παρηγορητικές θεραπείες.

Σταδιοποίηση

Το σύστημα Τ.Ν.Μ. έχει εφαρμογή στη σταδιοποίηση του καρκίνου του στομάχου.

Αρχικός όγκος (Τ)

  • Τis: καρκίνωμα in-situ, ενδοεπιθηλιακός όγκος
  • Τ1: διήθηση έως υποβλεννογόνιο στοιβάδα (Τ1α) ή υποβλεννογόνιο χιτώνα (Τ)
  • Τ2: διήθηση έως μυϊκό χιτώνα και υπορογόνιο στοιβάδα
  • T3: διήθηση ορογόνου χιτώνα
  • T4: διήθηση παρακειμένων ιστών ή οργάνων

Λεμφαδενικές μεταστάσεις (Ν)

  • Ν0: μη ύπαρξη λεμφαδενικών μεταστάσεων
  • Ν1: 1-6 λεμφαδένες διηθημένοι με μεταστάσεις
  • Ν2: 7-15 λεμφαδένες διηθημένοι με μεταστάσεις
  • Ν3: περισσότεροι των 15 λεμφαδένων διηθημένοι με μεταστάσεις
  • Νχ: αριθμός εξετασθέντων λεμφαδένων μικρότερος των 15
  • Μ1: ύπαρξη μεταστάσεων σε οπισθοπαγκρεατικούς, μεσεντέριους ή παρα-αορτικούς λεμφαδένες

Απομεμακρυσμένες μεταστάσεις (Μ)

  • Μ0: μη ύπαρξη μεταστάσεων
  • Μ1: απομεμακρυσμένες μεταστάσεις

Κατευθυντήριες οδηγίες ανάλογα με το στάδιο της νόσου

karkinos-stomachou-03

karkinos-stomachou-02

Στάδιο Ια (Τ1Νο): Η ενδοσκοπική βλεννογονική εκτομή της καρκινικής βλάβης ή η λαπαροσκοπική γωνιώδης εκτομή, εφόσον πληρούνται οι ακόλουθες προϋποθέσεις:

  • Καρκίνος εντερικού τύπου κατά Leuren
  • Διάμετρος καρκινικής βλάβης ≤2cm
  • Ακριβής καθορισμός του επιπέδου διήθησης με ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα

Εφόσον οι ανωτέρω προϋποθέσεις δεν είναι δυνατόν να τηρηθούν, η ευρεία γαστρεκτομή ή η ολική γαστρεκτομή αναλόγως με την εντόπιση της βλάβης, με συναφαίρεση του μείζονος και ελάσσονος επιπλόου, καθώς και η λεμφαδενική εκτομή των περιγαστρικών λεμφαδένων, είναι η θεραπεία εκλογής.

Στάδιο Ιb1Ν1T2N0): H ευρεία ή η ολική γαστρεκτομή, αναλόγως με την εντόπιση της βλάβης, με συναφαίρεση του μείζονος και ελάσσονος επιπλόου, καθώς και η λεμφαδενική εκτομή των περιγαστρικών, των κατά μήκος της κοινής ηπατικής αρτηρίας και της αριστεράς γαστρικής αρτηρίας λεμφαδένων, είναι η θεραπεία εκλογής (D1 εκτομή).

Στάδιο ΙΙ (Τ1Ν2 – Τ2Ν1 – Τ3Ν0):  Η ευρεία ή η ολική γαστρεκτομή, αναλόγως με την εντόπιση της καρκινικής βλάβης, με συναφαίρεση του μείζονος και ελάσσονος επιπλόου, και με όρια εκτομής εκατέρωθεν της καρκινικής βλάβης του στομάχου τουλάχιστον 5cm, καθώς και η λεμφαδενική εκτομή όπως στο στάδιο Ιb είναι η θεραπεία εκλογής. Η ύπαρξη τουλάχιστον 15 λεμφαδένων στο χειρουργικό παρασκεύασμα, αποτελεί τον δείκτη επαρκούς λεμφαδενικής εκτομής.

Ο εκτεταμένος λεμφαδενικός καθαρισμός που περιλαμβάνει τους αδένες κατά μήκος της κοιλιακής αρτηρίας, της σπληνικής αρτηρίας καθώς και αυτούς που ευρίσκονται στις πύλες του σπληνός, χωρίς εκτομή της ουράς του παγκρέατος και του σπληνός (D2 εκτομή), αν και υποστηρίζεται από τα κέντρα της Ιαπωνίας, ότι προσφέρει στατιστικά σημαντική αύξηση της 5ετούς επιβιώσεως, δε συστήνεται στην Ευρώπη και Β. Αμερική, γιατί αντίστοιχες τυχαιοποιημένες προοπτικές κλινικές μελέτες, δεν επιβεβαίωσαν της αναφερόμενη αύξηση της 5ετούς επιβίωσης.

Στάδιο ΙΙΙα & ΙΙΙb2Ν2 – Τ3Ν1 – Τ4Ν0)  (Τ3Ν1 – Τ4Ν1): Ισχύουν οι ίδιες οδηγίες χειρουργικής θεραπείας που εφαρμόζονται για το στάδιο ΙΙ, με την αναγκαία εκτομή των διηθουμένων οργάνων, σε Τ4 όγκους.

Στάδιο IV: Οι περισσότερες περιπτώσεις καρκίνου στομάχου σταδίου IV, δεν θεραπεύονται με χειρουργική εκτομή, εκτός των περιπτώσεων με N3  ή  Τ4Ν2  , όπου  ο εκτεταμένος λεμφαδενικός καθαρισμός με συναφαίρεση της ουράς του παγκρέατος και του σπληνός, μπορεί να πετύχει D3 εκτομές.

Μετά τις θεραπευτικές χειρουργικές εκτομές για όγκους σε στάδια μεγαλύτερα του ΙΙ, έχει απόλυτη ένδειξη η συμπληρωματική μετεγχειρητική χημειο-ακτινοθεραπεία.  Σε ασθενείς σταδίου IV (Μ1) καρκίνου στομάχου, ο συνδυασμός θεραπευτικής χημειοθεραπείας, συνοδεύεται με μέσο όρο επιβίωσης 10 μηνών, ενώ  η καλύτερη υποστηρικτική παρηγορητική θεραπεία, συνοδεύεται με μέση επιβίωση 3-4 μηνών.

karkinos-stomachou-06

karkinos-stomachou-07

Θεραπευτικός αλγόριθμος 

karkinos-stomachou-08

Χειρουργικές επιπλοκές

Διεγχειρητικές επιπλοκές

  • Αιμορραγίες από επίσημα αγγεία
  • Αιμορραγίες από παρέγχυμα (ήπαρ, σπλήνας)
  • Αιμορραγίες από τη γραμμή συρραφής ή την αναστόμωση
  • Κακώσεις χοληφόρων ή παγκρέατος
  • Νέκρωση ή ισχαιμία σπλάγχνων

Άμεσες μετεγχειρητικές επιπλοκές

Οι άμεσες μετεγχειρητικές επιπλοκές παρατηρούνται στις πρώτες 30 έως 60 ημέρες από τη χειρουργική επέμβαση. Η συχνότητά τους είναι περίπου 10-30%. Οι επιπλοκές αυτές σπάνια είναι χωρίς συνέπειες και είναι υπεύθυνες για σημαντική παράταση του χρόνου νοσηλείας, ενώ έχουν τη δική τους – σημαντική – θνητότητα και νοσηρότητα. Μπορούν να διαιρεθούν σε τρείς βασικές κατηγορίες:

  • Αιμορραγίες
  • Συρίγγια
  • Αποστήματα

Αν και συχνά ανταποκρίνονται στη συντηρητική αγωγή δεν πρέπει να παραβλέπεται, ότι συχνά, η χειρουργική επανεπέμβαση όταν οι συνθήκες το επιτρέψουν, μπορεί να λύσει με απλό και αποτελεσματικό τρόπο το πρόβλημα.

Απώτερες μετεγχειρητικές επιπλοκές

Καθυστερημένη γαστρική κένωση. Μπορεί να οφείλεται σε κινητική διαταραχή του οργάνου ή μηχανική απόφραξη. Ο ασθενής εμφανίζει εμέτους, αίσθημα βάρους, ναυτία και απίσχναση.

Σύνδρομο της έλικας Roux. Πρόκειται για σπάνιο σύμβαμα μετά από μερική γαστρεκτομή και Roux-en-Y γαστροεντεροαναστόμωση. Οι ασθενείς εμφανίζουν συμπτώματα παρόμοια με αυτά της γαστρικής στάσης, ενώ η μελέτη της γαστρικής κενώσεως με ραδιοϊσοτοπικά σεσημασμένο γεύμα αναδεικνύει την καθυστερημένη κένωση τόσο των στερεών όσο και των υγρών.

Σύνδρομο ταχείας γαστρικής κενώσεως (Dumping Syndrome). Περίπου το 25% των ασθενών μετά από γαστρεκτομή εμφανίζουν κάποιου βαθμού ταχεία γαστρική κένωση μετεγχειρητικά, συνήθως αρκετές εβδομάδες μετά την επέμβαση, όταν επανέρχονται στη φυσιολογική τους διατροφή. Είναι αποτέλεσμα οποιασδήποτε χειρουργικής επέμβασης που εξαλείφει τη λειτουργία του πυλωρού, αλλά  και άλλοι παράγοντες ενέχονται (μικρό μέγεθος στομάχου, κατάργηση της λειτουργίας του 12δακτύλου λόγω της γαστρεντεροαναστόμωσης κλπ). Το πρώιμο dumping εμφανίζεται 10-30 min μετά το φαγητό ως αποτέλεσμα της ταχείας προωθήσεως του γαστρικού περιεχόμενου στο εγγύς λεπτό έντερο. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν ναυτία, πόνο στη κοιλιά, διάρροια, ζάλη, εφίδρωση και αίσθημα παλμών. Το όψιμο dumping  παρατηρείται στο 2% περίπου των ασθενών μετά από γαστρεκτομή. Τα συμπτώματα ουσιαστικά σχετίζονται με όψιμη υπογλυκαιμία, αρκετές ώρες μετά το γεύμα: με την είσοδο υπερωσμωτικών τροφών στο έντερο προκαλείται αρχικά έκκριση εντερογλουκαγόνης που προκαλεί υπεργλυκαιμία και στη συνέχεια έκκριση ινσουλίνης στην άμεση μεταγευματική περίοδο. Έτσι προκαλείται λόγω της ταχείας εισόδου γλυκόζης στα κύτταρα υπογλυκαιμία και υποκαλιαιμία. Πρόκειται ουσιαστικά για μία εναλλαγή περιόδων υπογλυκαιμίας και υπεργλυκαιμίας.

Αλκαλική γαστρίτιδα. Η παρουσία χολικών οξέων σε επαφή με το γαστρικό βλεννογόνο για μεγάλο χρονικό διάστημα, ενδέχεται να επηρεάσει τον προστατευτικό φραγμό του και να προκαλέσει διάβρωση, σχηματισμό ελκών και μεταπλασία. Τα συμπτώματα, που μπορεί να εμφανισθούν μήνες ή και έτη μετά την αρχική επέμβαση, εκδηλώνονται στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο και σχετίζονται με τη γαστρίτιδα και τις εξελκώσεις: επιγαστρικός πόνος, ναυτία και χολώδεις έμετοι. Οι ασθενείς συχνά αποφεύγουν τη λήψη τροφής και εμφανίζουν έτσι διατροφικές διαταραχές και απώλεια βάρους.

Σύνδρομα ελίκων (προσιούσας / απιούσας).

Σύνδρομο μικρού γαστρικού κολοβώματος. Το σύνδρομο αυτό χαρακτηρίζεται από πρώιμο κορεσμό μετά τη λήψη τροφής, δυσπεψία, επιγαστρικό πόνο αμέσως μετά το γεύμα και εμέτους. Είναι εντονότερο σε επεμβάσεις που έχουν αφαιρέσει πλέον του 80% του στομάχου. Αν και τα συμπτώματα είναι ήπια μπορεί να οδηγήσουν σε αναιμία, αβιταμίνωση και απίσχνανση.

Καρκίνωμα του γαστρικού κολοβώματος. Εμφανίζεται αρκετά έτη μετά τη γαστρεκτομή και αν και σχετίζεται με όλα τα είδη της χειρουργικής του στομάχου (ακόμα και με τη βαγοτομή/πυλωροπλαστική) θεωρείται συχνότερο μετά από γαστρεκτομή ΒΙΙ. Η συμπτωματολογία συνίσταται σε εμφάνιση, μετά από αρκετά χρόνια από την αρχική επέμβαση δυσπεπτικών ενοχλημάτων, πόνου, δυσφαγίας, αδυναμίας, διάρροιας απόφραξης ή και αιμορραγίας από το ανώτερο πεπτικό.

Αναιμία και διατροφικές επιπλοκές. Οι διατροφικές επιπλοκές είναι συχνές μετά από τη χειρουργική του στομάχου και συχνά επιδεινώνονται από τη μεταγευματική παθολογία που συνοδεύει τη χειρουργική αυτή, με τον ασθενή συχνά να περιορίζει μόνος τη λήψη τροφής προκειμένου να αποφύγει τα ενοχλήματα. Το αποτέλεσμα είναι η δυσαπορρόφηση πολυμερισμένων τροφών, η απώλεια βάρους, η ανεπάρκεια σιδήρου για την αιμοποίηση και η οστεομαλακία. Η απορρόφηση του ύδατος, των ηλεκτρολυτών και των μονομερών τροφών όπως η γλυκόζη και τα λιπαρά οξέα είναι φυσιολογική.

Λαπαροσκοπική αφαίρεση στρωματικών όγκων στομάχου

Οι στρωματικοί όγκοι του στομάχου ανήκουν σε μία ευρύτερη ομάδα όγκων του πεπτικού συστήματος που ονομάζονται Gastrointestinal Stromal Tumors ή GIST. Σε σχέση βέβαια με το σύνολο των όγκων του στομάχου είναι σπάνιοι με κύριο εκπρόσωπό τους το λειομύωμα. Οι στρωματικοί όγκοι του στομάχου εμφανίζουν όλως ιδιαίτερη βιολογική  συμπεριφορά , που χαρακτηρίζεται από ήπια κακοήθεια με τάση μόνο τοπικής επέκτασης, ενδεχόμενης διήθησης παρακειμένων οργάνων, χωρίς συμμετοχή λεμφαδένων επιχωρίων ή απομεμακρυσμένων.

Η συμπτωματολογία τους περιορίζεται σε εκδηλώσεις αιμορραγίας του ανώτερου πεπτικού εφ΄ όσον ο όγκος αναπτύσσεται ενδοαυλικά, ή σπανιότερα σε ενοχλήματα από πίεση/διήθηση παρακειμένων οργάνων όταν ο όγκος αναπτύσσεται εξωαυλικά.

Η χειρουργική εκτομή αποτελεί τη θεραπεία εκλογής σε εξαιρέσιμους όγκους με  50-65% 5ετή επιβίωση, που βέβαια εξαρτάται από τον βαθμό κακοήθειας του όγκου και την αρχική έκταση της νόσου. Σημειώνεται ότι σε 50% των περιπτώσεων, o όγκος παρουσιάζεται με τοπική επέκταση, μετά από υποτροπή ή με μεταστάσεις οπότε η 5ετής επιβίωση περιορίζεται στο 35%. Παρά την ήπια βιολογική συμπεριφορά των στρωματικών όγκων του στομάχου, 40-90% εξ αυτών παρουσιάζουν υποτροπή ή μεταστάσεις σε παρακείμενα όργανα. Η διαβάθμιση της επιθετικότητας του όγκου εξαρτάται από το μέγεθος του, την μιτωτική δραστηριότητα και την μετάλλαξη του γονιδίου kit.

Ειδικότερα, όταν ο όγκος είναι μεγαλύτερος των 2εκ. συνιστάται χειρουργική εκτομή, ενώ για όγκους μικρότερους των 2εκ. συνιστάται ενδοσκοπική  παρακολούθηση ή ενδοσκοπική εκτομή. Λόγω της ιδιαίτερης βιολογική συμπεριφορά των στρωματικών όγκων δεν απαιτούνται σε γενικές γραμμές μεγάλες εκτομές με ευρέα εγχειρητικά όρια και μείζονες λεμφαδενικούς καθαρισμούς. Κατά την χειρουργική επέμβαση τονίζεται η ανάγκη για διατήρηση της ακεραιότητας του όγκου και της  κάψας που τον περιβάλλει, καθώς και ο ενδελεχής έλεγχος της περιτοναϊκής κοιλότητας. Συναφαίρεση των επιχωρίων λεμφαδένων του όγκου δεν είναι απαραίτητη. Σε γενικές γραμμές συνιστάται ανάλογα με το μέγεθος μερική γαστρεκτομή ή σφηνοειδής γαστρεκτομή.

Η λαπαροσκοπική επέμβαση θα πρέπει συνεπώς να περιλαμβάνει λαπαροσκοπική γαστροτομή και τοπική εκτομή του όγκου, μία μάλλον τεχνικά απαιτητική επέμβαση. Βιβλιογραφικά αναφέρεται και  η λαπαροενδοσκοπική προσπέλαση του προβλήματος με συνδυασμό γαστροσκόπησης και λαπαροσκοπικών τεχνικών. Φαίνεται πάντως ότι για ενδοαυλικά αναπτυσσόμενους όγκους δεν υφίστανται ιδιαίτερα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής χειρουργικής. Αντίθετα επί εξωαυλικής ανάπτυξης του όγκου η λαπαροσκοπική τεχνική προσφέρει όλα τα πλεονεκτήματα της ελάσσονος επεμβατικής χειρουργικής με σχετικά εύκολους χειρουργικούς χειρισμούς.

Κύριες αιτίες μετατροπής της επέμβασης σε ανοικτή είναι το μεγάλο μέγεθος του όγκου (άνω των 10 εκατοστών), η θέση του όγκου πλησίον της γαστροοισοφαγικής συμβολής, η ύπαρξη εκτεταμένων συμφύσεων και βέβαια η διήθηση παρακειμένων οργάνων.

Η θεραπευτική αντιμετώπιση ασθενών με στρωματικό όγκο στομάχου πρέπει να περιλαμβάνει προσπάθεια προεγχειρητικής ιστολογικής τεκμηρίωσης της ταυτότητος του όγκου καθώς και του βαθμού κακοηθείας του, την απόφαση για κλασσική ή λαπαροσκοπική επέμβαση (ενδοαυλικός ή εξωαυλικός όγκος) και εκτίμηση της έκτασης της γαστρεκτομής.