Κήλες των κοιλιακών τοιχωμάτων

Τι είναι η κήλη του κοιλιακού τοιχώματος;

Η κήλη συνήθως εμφανίζεται σαν κάτι που «φουσκώνει» – προβάλει σε κάποιο σημείο του κοιλιακού τοιχώματος ή των μηροβουβωνικών πτυχών. Ουσιαστικά, η κήλη είναι ένα άνοιγμα, «τρύπα», στο κοιλιακό τοίχωμα, μέσα από το οποίο ένα όργανο που ευρίσκεται εντός της κοιλιάς (στις περισσότερες φορές επίπλουν ή έντερο) μαζί με το εσωτερικό κάλυμμα της κοιλιάς (σάκος), περνάει και βρίσκεται κάτω από το δέρμα. Εμφανίζεται σαν  διόγκωση (φούσκωμα) στο συγκεκριμένο σημείο

Οι κήλες των κοιλιακών τοιχωμάτων αποτελούν σοβαρό πρόβλημα στην καθημερινή και εργασιακή ζωή, γεγονός που καθιστά σκόπιμη τη χειρουργική τους αποκατάσταση. Μία κήλη που δεν αντιμετωπίζεται μπορεί να προκαλέσει σοβαρές επιπλοκές με το χρόνο, μερικές φορές σε σημείο που να χρειάζεται επείγουσα χειρουργική επέμβαση.

Οι κήλες είναι δύο ειδών:

  • εκ γενετής: τις βλέπουμε στα νεογέννητα μωρά και τα μικρά παιδιά
  • επίκτητες: τις αποκτούμε κατά τη διάρκεια τις ζωής μας

Οι κήλες μπορεί να είναι «ανατάξιμες», δηλαδή να είναι δυνατή η επαναφορά του περιεχομένου τους στην κοιλιά, οπότε η κήλη εξαφανίζεται παροδικά, ή «μη ανατάξιμες», δηλαδή το περιεχόμενο τους δεν επανέρχεται στην κοιλιά, γεγονός που μπορεί συχνά να οδηγήσει σε περίσφιξη και νέκρωση του περιεχομένου της κήλης.

koiles-koiliakon-toixomaton-1

Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη της κήλης

Όλες οι κήλες προκαλούνται από έναν συνδυασμό αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης και ενός ανοίγματος ή ευένδοτου σημείου των μυών ή των περιτονιών.  Η πίεση ωθεί ένα ενδοκοιλιακό όργανο ή ιστό μέσω του ανοίγματος. Έτσι, οτιδήποτε προκαλεί αύξηση της πίεσης στην κοιλιακή χώρα μπορεί να προκαλέσει κήλη. Κήλη μπορεί να συμβεί σε οποιονδήποτε,  κινδυνεύουν, όμως, περισσότερο τα άτομα που έχουν έναν η περισσότερους από τους παρακάτω προδιαθεσικούς παράγοντες:

  • Οικογενειακή προδιάθεση
  • Βαριά σωματική εργασία
  • Άρση βάρους
  • Χρόνιος βήχας
  • Παχυσαρκία
  • Κάπνισμα
  • Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια
  • Εγκυμοσύνη
  • Χρόνια δυσκοιλιότητα
  • Προηγηθείσες χειρουργικές επεμβάσεις στην κοιλιά

Σημεία και συμπτώματα της κήλης

Οι ύπαρξη της κήλης μπορεί να διαγνωστεί μετά από μία εξέταση ρουτίνας ή μετά από εμφάνιση συμπτωμάτων ή επιπλοκών που οφείλονται σε αυτή.

  • Πρήξιμο ή πληρότητα στην περιοχή της κήλης
  • Πόνος ή ευαισθησία στην περιοχή της κήλης
  • Επώδυνη διόγκωση (μη ανατασσόμενη κήλη)
  • Ναυτία, εμετός και συμπτώματα εντερικής απόφραξης (περιεσφιγμένη κήλη)

Σε ποιο σημείο του κοιλιακού τοιχώματος μπορεί να εμφανιστεί κήλη;

Η κήλες μπορεί να εμφανιστούν σε οποιοδήποτε σημείο του κοιλιακού τοιχώματος, ενώ οι ονομασίες τους αντιστοιχούν στα σημεία τα οποία εμφανίζονται. Οι πιο συνηθισμένες κήλες είναι:

koiles-koiliakon-toixomaton-2

Λαπαροσκοπική ή ανοικτή αντιμετώπιση;

Δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο μεθόδων σε σχέση με την συχνότητα υποτροπής της κήλης. Επιπλέον, η διάρκεια νοσηλείας είναι σημαντικά μικρότερη στις ομάδες με την λαπαροσκοπική αποκατάσταση. Σε ότι αφορά γενικότερα τις επιπλοκές, προκύπτει ότι αυτές είναι συχνότερες μετά από ανοικτή αποκατάσταση, αλλά ίσως τείνουν να είναι σοβαρότερες (με τη μορφή της κάκωσης σπλάχνων και αγγείων) μετά από λαπαροσκοπική προσπέλαση.

Οι ενδοσκοπικές τεχνικές  σε σχέση με τις ανοικτές παρουσιάζουν σπανιότερα  αιματώματα και φλεγμονές του τραύματος, η δε επάνοδος στην εργασία και στις φυσικές δραστηριότητες είναι γρηγορότερη, το δημοσιοοικονομικό κόστος μικρότερο σε αντίθεση με το  νοσοκομειακό κόστος που είναι μεγαλύτερο.

Τέλος, θα πρέπει να τονιστεί ότι το κόστος της λαπαροσκοπικής δε διαφέρει από αυτό της ανοικτής. Αν δε συνυπολογιστεί και η δυνατότητα ταχύτερη επανόδου σε παραγωγική εργασία, τότε φαίνεται ότι η λαπαροσκοπική είναι οικονομικότερη για τον ασθενή και το σύστημα υγείας.

Πότε γυρίζω  στη δουλειά  μετά το χειρουργείο;

Μετά το χειρουργείο χρειάζονται λίγες ημέρες ανάπαυσης στο σπίτι χωρίς έντονη εργασία, αλλά κανονική κινητικότητα. Κατόπιν, αν ο ασθενής το επιθυμεί, επιστρέφει στη δουλειά του κανονικά χωρίς να σηκώνει βάρη ή να κάνει βαριά εργασία. Ελαφρά βάρη και γυμναστική είναι δεκτά μετά τους τρεις μήνες, ενώ σε τέσσερις μήνες το κοιλιακό τοίχωμα έχει πλήρως αποκατασταθεί.

Αποφύγετε τη χρόνια χρήση κηλεπιδέσμου, της γνωστής ζώνης. Δεν διορθώνει την κήλη, παρά μόνο χειροτερεύει τις συνθήκες του χειρουργείου και μετατρέπει συχνά μια κήλη από «ανατάξιμη» σε «μη ανατάξιμη», λόγω των συμφύσεων που δημιουργεί.

Κήλη Spiegel

H κήλη Spiegel παρατηρείται στο όριο μεταξύ του εγκάρσιου και του ορθού κοιλιακού μυός στην πλάγια κοιλιακή χώρα. Πρόκειται για ένα έλλειμμα στην περιοχή μέσω του οποίου προβάλλουν ενδοκοιλιακά όργανα, όπως τμήμα του λεπτού ή του παχέος εντέρου, τμήμα επιπλόου, αλλά έχουν αναφερθεί και πολλά άλλα όργανα.

Ομφαλοκήλη

Μια άλλη εκ φύσεως αδύναμη περιοχή του κοιλιακού τοιχώματος είναι ο ομφαλός, ο οποίος έχει ένα δακτύλιο που φυσιολογικά είναι σχεδόν κλειστός αλλά υπό κάποιες συνθήκες διευρύνεται και διευκολύνεται η έξοδος ενδοκοιλιακών στοιχείων. Τέτοιες κήλες μπορούν να συμβούν σε μωρά, παιδιά και ενήλικες. Είναι περισσότερο συχνή σε παχύσαρκες και εγκυμονούσες γυναίκες.

Επιγαστρική κήλη

Αυτή η μορφή κήλης συμβαίνει ως αποτέλεσμα αδυναμίας των ιστών μεταξύ των μυών στη μεσότητα της άνω κοιλιάς, πάνω από τον ομφαλό, δηλαδή στην περιοχή του επιγαστρίου. Λόγω τις σκληρής σωματικής εργασίας είναι ποιο συχνή στους άνδρες.

koiles-koiliakon-toixomaton-3

Μηροκήλη

Η μηροκήλη εμφανίζεται ακριβώς κάτω από τον βουβωνικό σύνδεσμο, όταν κοιλιακό περιεχόμενο εισέλθει δια της ευένδοτης περιοχής στο οπίσθιο τοίχωμα του μηριαίου πόρου. Πολλές φορές η διάκρισή της από τη βουβωνοκήλη είναι δύσκολη. Εντούτοις, η περιοχή του χάσματος που περιλαμβάνει την προπίπτουσα περιοχή γενικά εμφανίζεται πιο στρογγυλεμένη και σε αντίθεση με τη βουβωνοκήλη, υπάρχει μία ισχυρή επικράτηση των γυναικών σε μηροκήλες. Η συχνότητα εμφάνισης της περίσφιξης στις μηροκήλες είναι υψηλή. Οι τεχνικές αποκατάστασης είναι παρόμοιες με της βουβωνοκήλης.

koiles-koiliakon-toixomaton-4

Βουβωνοκήλη

Είναι η πιο συνηθισμένη μορφή κήλης. Πιο συχνή στους άνδρες. Η ασθενή περιοχή στην οποία εμφανίζετε η βουβωνοκήλη είναι το έσω στόμιο του βουβωνικού πόρου. Από αυτό το σημείο κατεβαίνουν οι ορχείς στην εμβρυική ζωή για να βρεθούν στην γνωστή τους θέση. Στις 8-10% των περιπτώσεων η κήλη είναι αμφοτερόπλευρη, δηλαδή δεξιά και αριστερά ταυτόχρονα στον ίδιο ασθενή.

koiles-koiliakon-toixomaton-5

koiles-koiliakon-toixomaton-6

Η αποκατάσταση της βουβωνοκήλης αποτελεί μία από τις συχνότερες χειρουργικές επεμβάσεις στην καθημερινή πράξη. Αντιπροσωπεύει περίπου το 10%-30% του συνόλου των επεμβάσεων στα τμήματα γενικής χειρουργικής παγκοσμίως. Στη Μεγάλη Βρετανία εκτελούνται 70.000-80.000 επεμβάσεις αποκατάστασης βουβωνοκήλης ετησίως ενώ στις Η.Π.Α. περίπου 700.000-800.000. Υπολογίζεται ότι περίπου το 5% του πληθυσμού θα εμφανίσει κήλη του κοιλιακού τοιχώματος, με τη βουβωνοκήλη να αποτελεί το 75% των περιπτώσεων αυτών. Τα τελευταία χρόνια ολοένα και περισσότεροι ασθενείς οι οποίοι υποβάλλονται σε χειρουργική αποκατάσταση βουβωνοκήλης εξέρχονται την ίδια ημέρα μετά από ολιγόωρη μετεγχειρητική νοσηλεία.

Ποικίλες τεχνικές ανοιχτής αποκατάστασης της βουβωνοκήλης έχουν εφαρμοστεί. Οι επεμβάσεις αυτές ταξινομούνται σε 3 κατηγορίες/τύπους:

Ανοικτή αποκατάσταση

1) τεχνικές συρραφής (χωρίς τοποθέτηση πλέγματος), κυριότερες από τις οποίες είναι:

  • McVay (συρραφή του κοινού καταφυτικού τένοντα στο σύνδεσμο του Cooper)
  • Bassini (συρραφή του κοινού καταφυτικού τένοντα στο βουβωνικό σύνδεσμο)
  • Shouldice (αποκατάσταση του οπίσθιου τοιχώματος/σύγκλειση του χάσματος με συνεχόμενη ραφή)

2) πρόσθιες τεχνικές ανοιχτής αποκατάστασης χωρίς τάση με κεφαλική (πρόσθια) τοποθέτηση πλέγματος, στις οποίες ανήκουν οι:

  • Τεχνική Lichtenstein
  • Τεχνικές με τοποθέτηση βύσματος (mesh-plug) (Rutkow, Gilbert)

3) προπεριτοναϊκές τεχνικές χωρίς τάση με προπεριτοναϊκή (ραχιαία ή οπίσθια) τοποθέτηση πλέγματος, στις οποίες ανήκουν οι:

  • Τεχνικές Rives, Stoppa, Nyhus, Kugel και Wantz

Λαπαροσκοπική αποκατάσταση

1) Λαπαροσκοπική τεχνική της διακοιλιακής προπεριτοναϊκής αποκατάστασης της βουβωνοκήλης (Transabdominal Preperitoneal repairTAPP)

Γίνεται με τη χρήση 3 τροκάρ, προσπέλαση του προπεριτοναϊκού χώρου δια της κοιλιακής κοιλότητας και τοποθέτηση πλέγματος. Η δυνατότητα αυτή για εκ των έσω επισκόπηση και της ετερόπλευρης βουβωνικής περιοχής από αυτή που φέρει την κήλη αποτελεί σημαντικό πλεονέκτημα των λαπαροενδοσκοπικών μεθόδων έναντι αυτών της ανοιχτής αποκατάστασης.

Επιπλοκές της επέμβασης αποτελούν: οι κακώσεις κατά την είσοδο στην περιτοναϊκή κοιλότητα (εντέρου, αγγείων, ουροδόχου κύστης), οι κακώσεις κατά την παρασκευή των ιστών (έξω λαγονίων, σπερματικών και κάτω επιγάστριων αγγείων, σπερματικού πόρου, ουροδόχου, ουρητήρα), οι σχετιζόμενες με την τοποθέτηση του πλέγματος (μετατόπιση, διάβρωση σπλάχνων, δημιουργία συμφύσεων με αποτέλεσμα ειλεό εντέρου), οι συμφύσεις στις θέσεις των τροκάρ, η νευραλγία βουβώνα-μηρού, η ανάπτυξη ορώδους συλλογής, αιματώματος ή διαπύησης και η υποτροπή της βουβωνοκήλης λόγω έλλειψης εμπειρίας του χειρουργού στην τεχνική, κακής παρασκευής του κηλικού σάκου, ανεπαρκούς παρασκευής του προπεριτοναϊκού χώρου, τοποθέτησης μικρού πλέγματος ή κακής καθήλωσης αυτού.

Η τεχνική TAPP πιθανώς δεν πλεονεκτεί της ανοιχτής αποκατάστασης στις ετερόπλευρες βουβωνοκήλες σε ασθενείς που χειρουργούνται για πρώτη φορά. Θεωρείται ως πολύ καλή επιλογή, όμως, στις αμφοτερόπλευρες κήλες και στις υποτροπές. Το κύριο πλεονέκτημα που προσφέρει η τεχνική αυτή έναντι της ανοιχτής στις υποτροπές είναι η αποφυγή του εγχειρητικού πεδίου της προηγούμενης επέμβασης, ιδιαίτερα σε περίπτωση που σε αυτήν έχει χρησιμοποιηθεί πλέγμα, ενώ στις αμφοτερόπλευρες κήλες είναι η χρήση ενός μεγάλου πλέγματος έναντι δύο ξεχωριστών καθώς και το ότι χρησιμοποιούνται οι ίδιες τομές για τα τροκάρ και στις δύο κήλες έναντι των δύο ξεχωριστών βουβωνικών τομών που απαιτεί η ανοιχτή τεχνική. Επιπλέον, η συνύπαρξη άλλης ενδοκοιλιακής πάθησης που μπορεί να αντιμετωπιστεί λαπαροσκοπικά (π.χ. χολολιθίαση) αποτελεί μία σημαντική ένδειξη της τεχνικής TAPP σε σύγκριση τόσο με την ανοιχτή αποκατάσταση όσο και με την τεχνική TEP. Αντενδείξεις της τεχνικής TAPP αποτελούν η περιεσφιγμένη/μη ανατασσόμενη βουβωνοκήλη, η προηγηθείσα ακτινοβολία κάτω κοιλίας/πυέλου και το ιστορικό χειρουργικής επέμβασης στην κάτω κοιλία ή στο χώρο του Retzius (π.χ. ανοιχτή προστατεκτομή).

Τα κύρια πλεονεκτήματα της τεχνικής αυτής έναντι της ανοιχτής αποκατάστασης είναι η μείωση του μετεγχειρητικού άλγους και της ζήτησης και κατανάλωσης αναλγητικών καθώς και η ταχύτερη ανάρρωση και μεγαλύτερη ικανοποίηση των ασθενών ενώ παρουσιάζει σχετικά παρόμοια ποσοστά επιπλοκών και υποτροπών αλλά αυξημένο εγχειρητικό χρόνο και κόστος.

koiles-koiliakon-toixomaton-7 koiles-koiliakon-toixomaton-8

2) Λαπαροσκοπική τεχνική της πλήρως εξωπεριτοναϊκής αποκατάστασης της βουβωνοκήλης (Totally Extraperitoneal repairTEP)

Στη μέθοδο αυτή χρησιμοποιούνται 3 τροκάρ και γίνεται προσπέλαση του προπεριτοναϊκού χώρου τελείως εξωπεριτοναϊκά, χωρίς είσοδο στην κοιλιακή κοιλότητα.

Οι επιπλοκές της τεχνικής TEP είναι παρόμοιες με αυτές της TAPP. Καθώς, όμως, στην TEP δε γίνεται είσοδος στην περιτοναϊκή κοιλότητα οι σχετικές κακώσεις ενδοκοιλιακών οργάνων (τρώση εντέρου, αγγείων ή ουροδόχου κύστης) είναι αρκετά πιο σπάνιες. Για τον ίδιο λόγο, επίσης, καθώς και επειδή οι χειρισμοί των ιστών γίνονται πλήρως εξωπεριτοναϊκά σε όλη τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, η δημιουργία κηλών στις θέσεις εισόδου των τροκάρ, η εμφάνιση ειλεού από τη δημιουργία συμφύσεων ενδοπεριτοναϊκά ή στις θέσεις των τροκάρ και οι επιπλοκές που σχετίζονται με την τοποθέτηση του πλέγματος (διάβρωση κοιλιακών σπλάχνων, δημιουργία συμφύσεων με αποτέλεσμα ειλεό εντέρου) είναι λιγότερες συχνές στην TEP. Αντίθετα, επειδή η TEP είναι δυσκολότερη τεχνικά από την TAPP, οι μετατροπές σε ανοιχτή αποκατάσταση είναι συχνότερες στην TEP.

Όπως και με την TAPP, η τεχνική TEP πιθανώς δεν πλεονεκτεί της ανοιχτής αποκατάστασης στις ετερόπλευρες βουβωνοκήλες σε ασθενείς που χειρουργούνται για πρώτη φορά. Θεωρείται, όμως, ότι αποτελεί μία πολύ καλή επιλογή για τις αμφοτερόπλευρες κήλες και τις υποτροπές. Αν και υπάρχουν λίγες μελέτες με διαφορετικά αποτελέσματα, η πλειονότητα αυτών δείχνει ότι, σε σύγκριση με την ανοιχτή αποκατάσταση, η TEP προσφέρει μείωση του μετεγχειρητικού άλγους και της ζήτησης και κατανάλωσης αναλγητικών καθώς και ταχύτερη ανάρρωση και μεγαλύτερη ικανοποίηση των ασθενών ενώ, αντίθετα, παρουσιάζει παρόμοια περίπου ποσοστά επιπλοκών και υποτροπών και αυξημένο εγχειρητικό χρόνο και κόστος.

koiles-koiliakon-toixomaton-9

Κοιλιοκήλη

Οι κοιλιοκήλες αποτελούν μία πολύ συχνή χειρουργική πάθηση. Σήμερα στις Η.Π.Α. εκτελούνται ετησίως 2.000.000 επεμβάσεις αποκατάστασης κηλών των κοιλιακών τοιχωμάτων. Από αυτές το 2-11% αφορούν μετεγχειρητικές κήλες.

Από όλες τις κήλες, οι μετεγχειρητικές είναι οι πιο δύσκολες και επίπονες στην θεραπεία. Συνήθως, δημιουργούνται σε κοιλιακές τομές της μέσης γραμμής, λόγω τάσης και κακής επούλωσης προηγούμενης τομής. Πολλές φορές συνυπάρχει και λοίμωξη του χειρουργικού τραύματος. Οι μετεγχειρητικές κήλες χωρίς θεραπεία μεγαλώνουν με την πάροδο του χρόνου, δημιουργούν αίσθημα πόνου στον ασθενή και τελικά παγίδευση του εντέρου, απόφραξη και νέκρωση του περιεχομένου τους.

Προδιαθεσικοί παράγοντες ανάπτυξης μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης είναι η παχυσαρκία, η προχωρημένη ηλικία, ο ασκίτης, η εγκυμοσύνη και κάθε κατάσταση που αυξάνει την ενδοκοιλιακή πίεση. Χρόνια πνευμονοπάθεια και σακχαρώδης διαβήτης είναι επίσης αναγνωρισμένοι παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης. Ο βασικότερος προδιαθεσικός παράγοντας είναι το γεγονός, ότι σε πολλούς ασθενείς το μυϊκό σύστημα του προσθίου κοιλιακού τοιχώματος είναι κακής ποιότητος, λόγω προηγηθεισών χειρουργικών επεμβάσεων. Η χειρουργική προσέγγιση σε τέτοιου είδους ασθενείς πρέπει να περιλαμβάνει αποκατάσταση του κοιλιακού τοιχώματος χωρίς τάση και διατήρηση κατά το δυνατόν της κοιλιακής διαμέτρου προς αποφυγή ανάπτυξης αναπνευστικού συνδρόμου περιοριστικού τύπου, γνωστού και ως συνδρόμου κοιλιακού διαμερίσματος.

Στη διεθνή βιβλιογραφία οι συγγραφείς διαχωρίζουν τα ελλείμματα του κοιλιακού τοιχώματος σε δύο κατηγορίες.

  • Σε αυτά που αποτελούν πρωτογενή ελλείμματα (ventral hernia)
  • Σε αυτά που δημιουργήθηκαν δευτερογενώς μετά από χειρουργικές επεμβάσεις στην περιτοναϊκή κοιλότητα ή μετά από υποτροπή πρωτοπαθούς αποκατάστασης (incisional hernia).

Θεραπευτικά οι κοιλιοκήλες αντιμετωπίζονται χειρουργικά με σύγκλειση του χάσματος. Αν αυτό είναι μικρό τότε γίνεται πρωτοπαθής σύγκλειση με μη απορροφήσιμα ράμματα που τοποθετούνται και συμπλησιάζουν τα χείλη του ελλείμματος. Έχει αποδειχθεί διεθνώς ότι όσον αφορά την ανοικτή αντιμετώπιση των κοιλιοκηλών, ο χρυσός κανόνας είναι ότι η χρήση πλέγματος είναι απαραίτητη σε ελλείμματα μεγαλύτερα από 3εκ. και βαρύνεται από μικρότερο ποσοστό υποτροπής.

Η χρήση πλέγματος, ανεξαρτήτως μεγέθους της κήλης, οδηγεί σε σημαντικά μικρότερα ποσοστά εμφάνισης υποτροπής της κήλης σε σχέση με την πρωτογενή συρραφή με χρήση ραμμάτων. Εντούτοις, η χρήση πλεγμάτων συνοδεύεται από υψηλότερα ποσοστά λοίμωξης του χειρουργικού τραύματος, με τη διαφορά να είναι στατιστικά σημαντική. Στατιστικά σημαντική διαφορά στο μετεγχειρητικό άλγος και το τελικό κοσμητικό αποτέλεσμα δε διαπιστώθηκε .

Έχουν περιγραφεί έως σήμερα 4 τεχνικές τοποθέτησης πλέγματος σε περιπτώσεις ανοικτής αποκατάστασης κοιλιοκηλών:

1) Onlay (τοποθέτηση του πλέγματος πάνω από την πρόσθια θήκη του ορθού κοιλιακού μυός)

koiles-koiliakon-toixomaton-10

2) Inlay (στήριξη-συρραφή του πλέγματος στα χείλη του χάσματος της κήλης)

3) Sublay ή Extraperitoneal underlay (τοποθέτηση του πλέγματος μεταξύ του ορθού κοιλιακού μυός και της οπίσθιας θήκης αυτού)

koiles-koiliakon-toixomaton-11

4) Intraperitoneal underlay (τοποθέτηση του πλέγματος ενδοπεριτοναϊκά)

Από τη σύγκριση της onlay με την sublay τεχνική προκύπτει ότι δεν υπάρχει διαφορά μεταξύ των δύο μεθόδων αναφορικά με τη συχνότητα των υποτροπών, των επιπλοκών, του μετεγχειρητικού άλγους και τη διάρκεια νοσηλείας. Η μόνη στατιστικά σημαντική διαφορά που εντοπίστηκε ήταν στη διάρκεια του χειρουργείου, η οποία ήταν μεγαλύτερη στην ομάδα με την sublay τοποθέτηση, λόγω, πιθανώς, της πιο εκτεταμένης παρασκευής των ιστών, η οποία απαιτείται σε αυτήν. Η σύγκριση της onlay με την ενδοπεριτοναϊκή τεχνική τοποθέτησης του πλέγματος δεν ανέδειξε καμιά στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο υπό μελέτη μεθόδων.

Οι επιπλοκές της ανοικτής αποκατάστασης είναι δύο ειδών:

Α) Πρώιμες επιπλοκές (εντός 30 ημερών από την επέμβαση)

  1. Ύγρωμα (0-16%)
  2. Αιμάτωμα (0-10%)
  3. Λοίμωξη του πλέγματος (2-5%)
  4. Λοίμωξη του χειρουργικού τραύματος (3-20%)
  5. Ειλεός (2-5%)
  6. Διάτρηση εντέρου (2%)
  7. Πόνος, όπου ο πρώιμος μετεγχειρητικός πόνος (5-35%), έχει διάρκεια έως και 6 μήνες μετά την επέμβαση

Β) Απώτερες επιπλοκές

  1. Ειλεός (0-3%)
  2. Εντεροδερματικά συρίγγια (0-5%)
  3. Πόνος μετά το έτος (2-5%)
  4. Μετανάστευση του πλέγματος (0-5%) η οποία αναγνωρίζεται μόνο αν εκτελεστεί επέμβαση για υποτροπή της κήλης ή λόγω ρήξης κοίλου σπλάγχνου
  5. Έχει περιγραφεί λοίμωξη του πλέγματος και σχηματισμός αποστημάτων από 6 μήνες έως και 3 χρόνια μετά από την εμφύτευση πλέγματος γεγονός το οποίο αποδίδεται σε σχηματισμό βιομεμβράνης από το κυτταρικό τοίχωμα των μικροβίων
  6. Όσον αφορά στην υποτροπή, σε περίπτωση πρωτογενούς συρραφής είναι 12-52% ενώ με τη χρήση πλέγματος ανέρχεται σε ποσοστό 2-24%.

Τεχνική λαπαροσκοπικής αποκατάστασης κοιλιοκήλης

Α) Αντενδείξεις

  1. Ύπαρξη ευμεγεθών χασμάτων (>10-15 εκ)
  2. Ύπαρξη χασμάτων κοντά στην ξιφοειδή απόφυση και την ηβική σύμφυση (ανεπαρκής καθήλωση του πλέγματος)
  3. Ύπαρξη πολλαπλών συμφύσεων από τις προηγηθείσες επεμβάσεις που καθιστούν αδύνατη την προσπέλαση της περιτοναϊκής κοιλότητας
  4. Υποτροπή μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης μετά από ενδοπεριτοναϊκή τοποθέτηση πλέγματος
  5. Ύπαρξη μικρών χασμάτων (<3εκ) τα οποία δεν απαιτούν την τοποθέτηση πλέγματος, δεν αποτελούν ένδειξη λαπαροσκοπικής αποκατάστασης

Β) Πλεονεκτήματα

  1. Αποφυγή της κινητοποίησης των δερματικών κρημνών (ισχαιμία χειλέων τραύματος, δημιουργία αιματωμάτων)
  2. Μικρότερος χειρουργικός χρόνος
  3. Μικρότερο χειρουργικό τραύμα
  4. Διατήρηση της ποιότητας των μυοαπονευρωτικών στοιχείων του κοιλιακού τοιχώματος
  5. Δυνατότητα εύκολης εντόπισης και άλλων, μικρότερων χασμάτων στο κοιλιακό τοίχωμα
  6. Αποφυγή τοποθέτησης παροχέτευσης κενού (κίνδυνος επιμόλυνσης του τραύματος)