Οξεία παγκρεατίτιδα

Τι είναι;

Είναι η παγκρεατική φλεγμονή που συμβαίνει οξέως και περιλαμβάνει ευρύ φάσμα παγκρεατικής παθολογίας που ποικίλλει από διάμεσο οίδημα μέχρι σοβαρή αιμορραγία, γάγγραινα ή και νέκρωση.

Αιτιολογία

  • Νόσος χοληφόρων
  • Δήγμα σκορπιού
  • Αλκοόλ
  • Ιογενείς λοιμώξεις
  • Υπερασβεστιαιμία
  • Ιδιοπαθής
  • Υπερλιπιδαιμία
  • Φάρμακα
  • ERCP
  • Απόφραξη 12/λου
  • Ισχαιμία
  • Απόφραξη παγκρεατικού πόρου από:
    • Όγκο
    • Στένωση
    • Ασκαρίαση
    • Pancreas divisum (δισχιδές πάγκρεας)
  • Τραύμα

Μηχανισμοί παγκρεατικής αντίδρασης

Αρχικά στις πρώτες 18-24 ώρες ενεργοποιείται ο καταρράκτης των κυτταροκινών από την φλεγμονώδη ενεργοποίηση του παγκρέατος. Στις επόμενες 24-72 ώρες ξεκινά η συστηματική φλεγμονώδης αντίδραση, με πολυσυστηματικές επιδράσεις που θα επιβαρύνουν εκτός του παγκρέατος και άλλα οργανικά συστήματα, με αποτέλεσμα την έκπτωση ή και την ανεπάρκεια της λειτουργίας τους. Αυτή είναι και η κυριότερη αιτία των πρώιμων θανάτων που σημειώνονται στην οξεία παγκρεατίτιδα στις πρώτες 10-14 ημέρες.

Ο δεύτερος μηχανισμός θα δράσει μετά την 3η-4η εβδομάδα και αφορά τις σηπτικές επιπλοκές από τον εποικισμό με παθογόνα μικρόβια, ως επί το πλείστον από την μικροβιακή χλωρίδα του παχέος εντέρου, των παγκρεατικών και περιπαγκρεατικών νεκρωμάτων, αλλά και των άσηπτων συλλογών. Οι σηπτικές επιπλοκές είναι υπεύθυνες για τους όψιμους θανάτους που συμβαίνουν μετά την 3η εβδομάδα και κυρίως μεταξύ 5ης -9ης εβδομάδας.

Πόσοι άραγε ασθενείς με οξεία παγκρεατίτιδα θα εμφανίσουν επικίνδυνες επιπλοκές; Συνήθως το 10-15%, ενώ στο υπόλοιπο 85-90% η παγκρεατίτιδα θα παρουσιάσει μια ήπια κλινική πορεία και μετά από 3-12 ημέρες θα υφεθεί πλήρως, χωρίς να επιβαρύνει τον ασθενή.

Η οξεία παγκρεατίτιδα διακρίνεται σε:

  1. Ήπια παγκρεατίτιδα: αυτοπεριοριζόμενη φλεγμονή του παγκρέατος που εκδηλώνεται ως επί το πλείστον με οίδημα, δυσλειτουργία του οργάνου και ήπια δυσλειτουργία  άλλων οργανικών συστημάτων, με ανεπίπλεκτη αποκατάσταση.
  2. Βαριά παγκρεατίτιδα: φλεγμονή του παγκρέατος που συνοδεύεται από σοβαρή ανεπάρκεια άλλων οργανικών  συστημάτων  και / ή από τοπικές επιπλοκές (νέκρωση, απόστημα, ψευδοκύστη).

Κλινική εικόνα

  • Υποκειμενικά ενοχλήματα

Άλγος. Είναι παρόν σε ποσοστό >90% των περιπτώσεων, εντοπίζεται στο επιγάστριο (ζωστηροειδώς), επιδεινώνεται βαθμιαία, ακτινοβολεί στην οσφύ (50%), ενώ μπορεί  να είναι γενικευμένο στο 30% των περιπτώσεων. Μπορεί να εκδηλωθεί μετά από πλούσιο λιπαρό γεύμα ή κατάχρηση αλκοόλ. Δυνατόν είναι να μην υπάρχει άλγος και ο ασθενής να παρουσιάσει σοβαρές συστηματικές εκδηλώσεις (υπόταση και διανοητική σύγχυση).

Ναυτία και έμετος. Εμφανίζονται σε ποσοστό 80% των περιπτώσεων. Οι έμετοι είναι κυρίως αντανακλαστικοί και περιέχουν τροφές, χολή, γαστρικό υγρό, σπάνια περιέχουν εντερικό και σπανιότερα αιμορραγικό περιεχόμενο (αιμορραγική γαστρίτιδα) με ιδιαίτερο χαρακτηριστικό ότι δεν ανακουφίζουν τον ασθενή, αλλά επιδεινώνουν το άγχος του.

Μετεωρισμός κοιλίας λόγω ατελούς ειλεού στη νήστιδα ή το εγκάρσιο.

Δύσπνοια λόγω ερεθισμού του διαφράγματος ή/και πλευριτικές συλλογές.

  • Γενικά συμπτώματα – κλινικά ευρήματα

Καταπληξία (shock) η βαρύτητα της οποίας εξαρτάται από την βαρύτητα της νόσου (στο 15% των περιπτώσεων)

Πυρετός (όχι με την εισβολή της νόσου και συνήθως όχι >38,5οC)

Υπίκτερος (τις πρώτες 48 ώρες)

Διάταση της κοιλίας (ειλεός – ασκίτης)

Δερματικά σημεία (10% την 3η-4η ημέρα)

Κυανωτικές κηλίδες κοιλιακού τοιχώματος (εικόνα μαρμάρου – σημείο Halsted)

Μπλε κηλίδες στην ομφαλική περιοχή (σημείο Cullen)

Μπλε ή κίτρινες εκχυμωτικές κηλίδες στην ομφαλική και λαγόνιο περιοχή (οπισθοπεριτοναϊκό αιμάτωμα – σημείο Turner)

Ερυθρότητα (25%) δεξιά άνω και προς τη μέση γραμμή

Περιοχές στεατονεκρώσεων στον θώρακα, τις πλευρές και τους γλουτούς

oxeia-pagreatitida-2 oxeia-pagreatitida-1

Εργαστηριακά ευρήματα

Αμυλάση ορού (↑)

  • Πάνω από το τριπλάσιο του φυσιολογικού
  • Εντός 12-24h και μετά προοδευτική πτώση
  • Παραμονή ↑αμυλάσης σημαίνει εκτεταμένη φλεγμονή ή επιπλοκή (ψευδοκύστη-φλέγμων ή απόστημα)
  • Απουσία ↑αμυλάσης σημαίνει παγκρεατική ανεπάρκεια ή παγκρεατική νέκρωση

Αμυλάση ούρων (↑)

  • Η μέτρηση της αμυλάσης ούρων είναι περισσότερο ευαίσθητος δείκτης της νόσου
  • Τα επίπεδά της ανεβαίνουν νωρίτερα και υψηλότερα της αμυλάσης ορού και παραμένουν υψηλά επί μακρότερο διάστημα

Λιπάση (↑)

  • Τριπλάσια αύξηση του φυσιολογικού
  • Πλέον ακριβές εργαστηριακό εύρημα
  • Μειονέκτημα το κόστος μέτρησης
  • Δεν αποτελεί δείκτη βαρύτητας ούτε πρόγνωσης

Γενική αίματος (↑ Ht>50% από αιμοσυμπύκνωση από απώλεια υγρών στον τρίτο χώρο) και ήπια αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων

Σάκχαρο αίματος (↑) από υπεργλυκαγοναιμία και σχετική υποϊνσουλιναιμία

Ηπατική βιολογία. Μπορεί να παρατηρηθεί μικρή έως πολύ μεγάλη μεταβολή των: αλκαλική φωσφατάση, τρανσαμινάσες, χολερυθρίνη, γ-GT

Απεικονιστικός έλεγχος

Συμβατικές ακτινολογικές εξετάσεις (ακτινογραφία κοιλίας, ακτινογραφία θώρακος). Η απλή ακτινογραφία κοιλίας σε ποσοστό >50% είναι χωρίς παθολογικά ευρήματα, ενώ ακόμα και όταν υπάρχουν αυτά δεν είναι ειδικά της οξείας παγκρεατίτιδας.

Υπερηχογράφημα. Είναι ταχεία εξέταση, ασφαλής και πολύ καλά ανεκτή από τον ασθενή. Ευρήματα: διόγκωση παγκρέατος-οίδημα, περιπαγκρεατικές συλλογές, χολολιθίαση, χοληδοχολιθίαση. Ευαισθησία πάνω από 80% που περιορίζεται από την έντονη αεροπλήθεια και την παχυσαρκία.

Αξονική τομογραφία. Αποτελεί την πλέον ευαίσθητη απεικονιστική εξέταση για την διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδας. Ο κατάλληλος χρόνος εκτέλεσής της είναι οι 72h μετά την έναρξη της νόσου. Σε αβέβαιη διάγνωση πρέπει να εκτελείται άμεσα. Το follow-up με CT απαιτείται σε επιδείνωση της νόσου. Τα ευρήματα της CT είναι:

  • Από το πάγκρεας: διόγκωση διάχυτη ή εντοπισμένη, οίδημα, νέκρωση
  • Από τους περιπαγκρεατικούς ιστούς: ασαφοποίηση περιπαγκρεατικού λίπους, παρουσία συλλογών

MRCP: Κύριος ρόλος η διάγνωση της χολολιθιασικής παγκρεατίτιδας ή άλλης αιτίας απόφραξη του παγκρεατικού πόρου. Είναι ολιγότερο ευαίσθητη της ERCP, ασφαλέστερη όμως, είναι παρεμβατική και βοηθά στην απόφαση εκτέλεσης ή όχι της ERCP.

MRI: Είναι αποτελεσματική στην αναγνώριση συλλογών και παγκρεατικών νεκρώσεων. Έχει μεγαλύτερη ευαισθησία στην αναγνώριση ήπιας παγκρεατίτιδας από την CT. Μπορεί να συνδυαστεί και με MRCP. Μειονέκτημα το κόστος και η διαθεσιμότητα. Δυσχέρεια εκτέλεσης σε βαριές καταστάσεις.

Ενδοσκοπικό  υπερηχογράφημα: Είναι πλέον ευαίσθητο του απλού. Εκτιμάται η μικρολιθίαση ή βλάβες στο Vater. Βοηθά στην απόφαση εκτέλεσης ή όχι ERCP στον ίδιο χρόνο και παρουσιάζει ίδια ευαισθησία με την MRCP.

oxeia-pagreatitida-4

oxeia-pagreatitida-3

Διαφορική διάγνωση

  • Εμβολή μεσεντερίου
  • Διάτρηση 12/λικού έλκους
  • Οξεία χολοκυστίτιδα
  • Αποφρακτικός ειλεός
  • Χοληδοχολιθίαση
  • Ρήξη ανευρύσματος
  • Χολαγγεϊίτιδα
  • Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου
  • Διάτρηση χοληδόχου κύστεως
  • Κωλικός νεφρού

Εκτίμηση της βαρύτητας

Η αναζήτηση παραγόντων κινδύνου κατά την πρώτη εκτίμηση έχει καταδείξει παράγοντες κινδύνου που θα πρέπει να λαμβάνονται σοβαρά υπόψη για την εκτίμηση της βαρύτητας όπως:

  • Ηλικία ≥55 ετών
  • BMI >30
  • Εγκατεστημένη ανεπάρκεια οργάνων που επιμένει πέραν των 48 ωρών (36%)
  • Ύπαρξη πλευριτικής συλλογής στις πρώτες 24 ώρες
  • Αλκοολική παγκρεατίτιδα (πρώτο επεισόδιο)
  • Υψηλός αιματοκρίτης (>47%) κατά την  εισαγωγή
  • Αυξημένα επίπεδα κρεατινίνης (>2mg/dl) σε συνδυασμό με αυξημένα επίπεδα γλυκόζης (>250mg/dl)

Κριτήρια Ranson: στο σύστημα αυτό αξιολογούνται οι εκτιμώμενοι παράγοντες κατά την εισαγωγή και μετά 48 ώρες.

Κατά την εισαγωγή Μετά από 48 ώρες
G lucose C alcium
   A ge    H ematocrit
      L DH       O [O2]
         A ST          B UN
            W BC             B ase deficit
                 S equestration (of fluid)

 

Κατά την εισαγωγή Μετά 48 ώρες
Ηλικία >55 έτη Αύξηση του αιματοκρίτη >10%
WBC >16.000/mL Αύξηση της ουρίας >5mg/dL
LDH >50IU/L Ca <8mg/dL
AST >250IU/L PaO2 <60mmHg
Γλυκόζη >200mg/dL Έλλειμμα βάσης >4mg/dL
Έλλειμμα ύδατος >6L

≥3 αυξημένη πιθανότητα βαριάς παγκρεατίτιδας

<3 μικρή πιθανότητα βαριάς παγκρεατίτιδας

Ο αυξημένος κίνδυνος βαριάς παγκρεατίτιδας, αυξάνει τις πιθανότητες για την εμφάνιση επιπλοκών και την πιθανότητα θανάτου του ασθενούς, γεγονός που μας οδηγεί στην εντατικότερη παρακολούθηση και την επιθετικότερη αντιμετώπιση του. Μειονεκτήματα του συστήματος κριτηρίων Ranson είναι η αδυναμία εκτίμησης πριν τις 48 ώρες, καθώς και η αδυναμία εφαρμογής του όταν δεν γνωρίζουμε την χρονική στιγμή έναρξης της συμπτωματολογίας ή σε περιπτώσεις καθυστερημένης προσέλευσης του ασθενούς.

Σύστημα κριτηρίων της Γλασκώβης: προσμετράμε τον αριθμό των θετικών κριτηρίων από τον οποίο εξαρτάται η προγνωστική αξία

Κριτήρια Imrie(Glasgow prognostic criteria) Modified Glasgowprognostic criteria
Ηλικία > 55 ετών Ηλικία >55 ετών
WBC >15.000/mL WBC >15.000/mL
Γλυκόζη >180mg/dL Γλυκόζη >180mg/dL
LDH >600IU/mL LDH >600IU/mL
PaO2 <60mmHg PaO2 <60mmHg
Αλβουμίνη <3.2g/dL Αλβουμίνη <3.2g/dL
BUN >96mg/dL BUN >96mg/dL
Ασβέστιο <8mg/dL Ασβέστιο <8mg/dL
AST ή ALT >100IU/L

≥ 3 αυξημένη πιθανότητα βαριάς Παγκρεατίτιδας

< 3 μικρή πιθανότητα βαριάς παγκρεατίτιδας

Σύστημα BISAP: από τα αρχικά των εκτιμούμενων παραμέτρων και με βασικότερο πλεονέκτημα την πρόγνωση εντός του πρώτου 24ώρου και την άμεση εφαρμογή

  • BUN >0.25 mg/dl
  • Νοητική κατάσταση
  • SIRS καθοριζόμενο από την παρουσία ≥2 από τα παρακάτω κριτήρια:
  • Καρδιακός ρυθμός >90b/min
  • Αναπνευστικός ρυθμός 20/min ή PaCO2 >32mmHg
  • Θερμοκρασία >38 οC ή <36 οC
  • WBC >12.000 ή <4.000 cells/mm ή ανώριμα ουδετερόφιλα
  • Ηλικία >60 years
  • Πλευριτική συλλογή

Η εκτίμηση της θνητότητας γίνεται τις πρώτες 24 ώρες

Score Θνητότητα
< 2 1%
2-3 2%
>3 5–20%

Εκτίμηση των μορφολογικών αλλοιώσεων του παγκρέατος με την αξονική τομογραφία (Balthazar  Score – contrast enhanced CT CECT). Η απεικόνιση του παγκρέατος πρέπει να πραγματοποιείται την 2η-3η ημέρα, όταν πλέον είναι ορατές οι νεκρωτικές βλάβες στο παγκρεατικό παρέγχυμα. Διακρίνει ικανοποιητικά την ήπια – οιδηματώδη από την βαριά – νεκρωτική  παγκρεατίτιδα, ενώ συσχετίζει την νεκρωτική παγκρεατίτιδα με την πολυοργανική ανεπάρκεια, δημιουργώντας ένα απεικονιστικό σύστημα πρόγνωσης της βαρύτητας.

CT grade
Φυσιολογικό πάγκρεας 0
Οιδηματώδες πάγκρεας 1
Οιδηματώδες πάγκρεας + περιπαγκρεατική φλεγμονή 2
Οιδηματώδες πάγκρεας + περιπαγκρεατική φλεγμονή + μία συλλογή υγρού 3
Πολλαπλές συλλογές υγρού 4
Νέκρωση
     Δεν αναγνωρίζεται 0
     <1/3 2
     >1/3 και <50% 4
     >50% 6
CT severity index =(CT grade + παγκρεατική νέκρωση) Επιπλοκές Θάνατοι
0-3 8% 3%
4-6 35% 6%
7-10 92% 17%-54%

Στα μειονεκτήματα του συστήματος είναι η υποκειμενική κρίση στην εκτίμηση των παγκρεατικών βλαβών, καθώς και η κακή τεχνική απεικόνισης σε συνδυασμό με την μη σωστή χρονικά πραγματοποίηση της εξέτασης. Ένα άλλο πρόβλημα που προκύπτει, αφορά την βαρύτητα βάση του ποσοστού νέκρωσης, όπου με ποσοστό >30% νεκρωτικού παρεγχύματος θεωρείται νεκρωτική η παγκρεατίτιδα, ωστόσο νεκρωτική σοβαρή παγκρεατίτιδα μπορεί να παρατηρηθεί και με μικρότερο ποσοστό νέκρωσης.

Ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης οξείας παγκρεατίτιδας

Συνολικά 85% των ασθενών έχουν οιδηματώδη παγκρεατίτιδα και 15% νεκρωτική. Από αυτούς 33% θα αναπτύξει επιμόλυνση της νέκρωσης. Περίπου 10% των ασθενών με οιδηματώδη παγκρεατίτιδα, αναπτύσσουν οργανική ανεπάρκεια, συνήθως ήπια με μικρή θνητότητα. Στη νεκρωτική παγκρεατίτιδα το ποσοστό οργανικής ανεπάρκειας είναι 54%, μεγαλύτερο στην επιμολυσμένη σε σχέση με την άσηπτη νέκρωση. Η θνητότητα στην οξεία παγκρεατίτιδα είναι 5%, 3% στην οιδηματώδη, 17% στη νεκρωτική (12% στην άσηπτη, 30% στη σηπτική). Στην ήπια παγκρεατίτιδα τα συμπτώματα είναι ήπια και υποχωρούν σε 3-5 ημέρες. Η θνητότητα είναι μικρότερη από 1% και δεν απαιτείται χειρουργική παρέμβαση.

Σε 10-20% αναπτύσσεται σοβαρή παγκρεατίτιδα: οξεία παγκρεατίτιδα με οργανική ανεπάρκεια (shock, νεφρική ανεπάρκεια, αναπνευστική ανεπάρκεια), παγκρεατικές ή περιπαγκρεατικές επιπλοκές (νέκρωση, απόστημα, ψευδοκύστη) ή και τα δύο σε συνδυασμό με πρώιμα προγνωστικά σημεία (Ranson>3, Apache>8). Η σοβαρή παγκρεατίτιδα εξελίσσεται σε δύο φάσεις. Τις πρώτες δυο εβδομάδες, χαρακτηρίζεται από το σύνδρομο της συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης (SIRS). Στη δεύτερη φάση, συνήθως 2η και 3η εβδομάδα, επέρχεται η επιμόλυνση της παγκρεατικής νέκρωσης.  Μόλις εγκατασταθεί η νέκρωση, πρέπει να γίνει διαφοροδιάγνωση σηπτικής και στείρας νέκρωσης. Η παρακέντηση με βελόνα για λήψη καλλιεργειών, είναι απαραίτητη. Μπορεί να είναι κατευθυνόμενη υπό αξονικό τομογράφο ή υπερηχογράφημα. Η ευαισθησία και η ειδικότητα είναι 88% και 90% αντίστοιχα. Σε αρνητικό αποτέλεσμα η καλλιέργεια επαναλαμβάνεται κάθε 3-5 ημέρες.

Αποδεδειγμένη μολυσμένη νέκρωση και σηπτικές επιπλοκές, λόγω παγκρεατικής φλεγμονής, είναι απόλυτη ένδειξη χειρουργικής επέμβασης. Η θνητότητα σε ασθενείς με μολυσμένη νέκρωση είναι μεγαλύτερη από 30% και μπορεί να φτάσει το 80%, λόγω σηπτικών επιπλοκών.

Τι γίνεται όμως με την άσηπτη νέκρωση; Τις πρώτες δύο εβδομάδες, η άσηπτη νέκρωση αντιμετωπίζεται συντηρητικά. Μετά το διάστημα αυτό αν παραμένει κοιλιακός πόνος, που εμποδίζει τη σίτιση του ασθενούς, εξετάζεται το ενδεχόμενο χειρουργείου. Οργανική ανεπάρκεια σε άσηπτη νέκρωση συμβαίνει στο 48%. Τώρα υπάρχει πλέον κοινή αποδοχή ότι η άσηπτη νέκρωση αντιμετωπίζεται συντηρητικά τις πρώτες 2-3 εβδομάδες. Στο διάστημα αυτό η φλεγμονώδης διεργασία του οπισθίου περιτοναίου λύεται και δίνει τη θέση της σε περιχαρακωμένη οντότητα που περιλαμβάνει το νεκρωμένο πάγκρεας και την περιπαγκρεατική περιοχή (οργανωμένη νέκρωση). Σε ασθενείς με άσηπτη παγκρεατική νέκρωση, η αντιμετώπιση είναι συντηρητική, και η χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται σε επιλεγμένες περιπτώσεις.

Πότε όμως θα οδηγήσουμε τον ασθενή στο χειρουργείο; Είναι κοινά αποδεκτό ότι η επέμβαση καθυστερεί όσο ο ασθενής ανταποκρίνεται στη συντηρητική αγωγή. Η λογική της καθυστέρησης είναι το να δώσουμε το χρόνο να διαχωρισθεί η νεκρωτική περιοχή τόσο η παγκρεατική αλλά και περιπαγκρεατική. Την 3η-4η εβδομάδα από την εγκατάσταση της νόσου, είναι αποδεκτό, ότι είναι οι συνθήκες κατάλληλες για την αφαίρεση των νεκρωμάτων με ελαχιστοποίηση των χειρισμών που απαιτούνται για αυτό. Έτσι μειώνεται ο κίνδυνος αιμορραγίας, καθώς και η πιθανότητα απώλειας παγκρεατικού ιστού, απαραίτητου για την ενδοκρινή και εξωκρινή λειτουργία του αδένα. Επίσης ο ασθενής έχει τύχει επαρκούς υποστήριξης ζωτικών λειτουργιών και θρέψης και έτσι η χειρουργική επέμβαση συνοδεύεται από μικρότερη θνητότητα.

Πρώιμο χειρουργείο, τις πρώτες 14 μέρες δεν συστήνεται σε νεκρωτική παγκρεατίτιδα, εκτός αν υπάρχουν ειδικές ενδείξεις.

Ο σκοπός της χειρουργικής αντιμετώπισης είναι:

  • η αφαίρεση των παγκρεατικών και περιπαγκρεατικών νεκρωμάτων
  • η διάσωση του υγιούς παγκρεατικού παρεγχύματος
  • η συνεχής παροχέτευση/απομάκρυνση των φλεγμονωδών υλικών και εκκρίσεων