Οξεία σκωληκοειδίτιδα

Τι είναι;

Η οξεία σκωληκοειδίτιδα είναι η φλεγμονή της σκωληκοειδούς αποφύσεως που οφείλεται στην απόφραξη του αυλού της από κοπρόλιθο, υπερτροφία των λεμφοζιδίων, συμπυκνωμένο βάριο (μετά από εξέταση με βάριο), σπόρους ή παράσιτα του εντέρου. Η απόφραξη του αυλού της σκωληκοειδούς απόφυσης έχει σαν αποτέλεσμα τη διάτασή της γιατί η έκκριση του βλεννογόνου της δεν σταματά, ενώ παράλληλα αρχίζει και ο πολλαπλασιασμός των μικροβίων. Κάποιες φορές μπορεί το αίτιο της απόφραξης να σταματήσει να υφίσταται και η φλεγμονή να υποχωρήσει. Τις περισσότερες όμως περιπτώσεις η σταδιακή διάταση της σκωληκοειδούς επηρεάζει την αιμάτωση του τοιχώματος και την αγγείωση της, γεγονός που μπορεί να καταλήξει, εάν δεν αντιμετωπισθεί έγκαιρα, σε διάτρηση.

skolikoeiditida-1

Ανατομία

Η σκωληκοειδής απόφυση «κρέμεται» από το τυφλό (το πρώτο τμήμα του παχέος εντέρου) και έχει τη μορφή ενός θυλάκου του εντέρου. Στον ενήλικα το στόμιο της είναι αρκετά στενό, το μήκος της κυμαίνεται από 2-20 εκ και το εύρος της από 0,5-1 εκ.

Η σκωληκοειδής αποτελεί μέρος του ανοσολογικού συστήματος άμυνας του οργανισμού. Ο βλεννογόνος της αποτελείται από λεμφοζίδια. Η σκωληκοειδής απόφυση περιβάλλεται από περιτόναιο, που λέγεται μεσεντερίδιο και αποτελεί συνέχεια του μεσεντερίου του λεπτού εντέρου, ενώ εντός αυτού βρίσκεται η σκωληκοειδική αρτηρία και φλέβα. Ανάλογα με το σημείο που εντοπίζεται η κορυφή της σκωληκοειδούς αποφύσεως, αυτή μπορεί να έχει διαφορετικές θέσεις (οπισθοτυφλική, ενδοπυελική, παρακολική).

skolikoeiditida-2

Ποια είναι τα συμπτώματα της οξείας σκωληκοειδίτιδας;

Η οξεία σκωληκοειδίτιδα είναι η πιο συχνή χειρουργική πάθηση της κοιλιάς κατά τη δεύτερη και τρίτη δεκαετία της ζωής. Έχει μία ελαφρά υπεροχή στους άνδρες (1,3:1) κυρίως στην προεφηβική ηλικία.

Ο ασθενής με οξεία σκωληκοειδίτιδα παρουσιάζει ανορεξία που ακολουθείται από ήπιο συνεχή πόνο γύρω από τον ομφαλό, ο οποίος στις επόμενες 4-6 ώρες γίνεται οξύς και εντοπίζεται στο δεξιό κάτω τεταρτημόριο (δεξιό λαγόνιο βόθρο). Μπορεί να ακολουθήσουν έμετοι και δυσκοιλιότητα ή διάρροια, κυρίως στα παιδιά.

Κλινικά σημεία

Τα σημεία που διαπιστώνονται στη φυσική εξέταση έχουν να κάνουν με τη θέση της σκωληκοειδούς απόφυσης και το εάν έχει διατρηθεί ή όχι και είναι:

  1. Ταχυκαρδία και αύξηση της θερμοκρασίας
  2. Ο ασθενής παίρνει τη θέση που τον ανακουφίζει, στο πλάι δεξιά ή ανάσκελα, με τα πόδια μαζεμένα
  3. Σημείο McBurney: ευαισθησία και σύσπαση κατά την ψηλάφηση και πίεση στο ένα τρίτο της απόστασης από τη δεξιά πρόσθια άνω λαγόνια άκανθα έως τον ομφαλό
  4. Σημείο ψοΐτη: εάν η σκωληκοειδής απόφυση έχει θέση οπισθοτυφλική προκαλεί σύσπαση του ψοΐτη μυός, που εκδηλώνεται με πόνο κατά την προσπάθεια έκτασης του μηρού, στον άρρωστο που είναι ξαπλωμένος στην αριστερή πλάγια θέση
  5. Στη δακτυλική εξέταση από το ορθό, μία φλεγμαίνουσα σκωληκοειδής απόφυση, ενδοπυελική, προκαλεί πόνο
  6. Σημείο θυροειδούς: αν η σκωληκοειδής απόφυση έχει θέση πυελική προκαλεί σύσπαση του έσω θυρεοειδούς μυός, όταν περιστρέψουμε το δεξιό μηρό, που βρίσκεται σε κάμψη, προς τα μέσα

Εργαστηριακός και απεικονιστικός έλεγχος

  1. Γενική αίματος: παρατηρείται ήπια λευκοκυττάρωση (αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων 10.000-18.000/mm3) με πολυμορφοπυρηνικό τύπο
  2. Εάν η σκωληκοειδής απόφυση βρίσκεται κοντά στον ουρητήρα ή την ουροδόχο κύστη, μπορεί να έχουμε πυουρία (πυοσφαίρια στα ούρα)
  3. Κατά τον ακτινολογικό έλεγχο, η ακτινογραφία κοιλίας μπορεί να δείξει τον κοπρόλιθο που είναι υπεύθυνος για την οξεία σκωληκοειδίτιδα, στο δεξιό κάτω τεταρτημόριο της κοιλιάς
  4. Χρήσιμο είναι το υπερηχογράφημα, αλλά και η αξονική, ειδικά εάν υπάρχει υποψία αποστήματος
  5. Η ακτινογραφία θώρακος θα αποκλείσει την πνευμονία του κάτω λοβού του δεξιού πνεύμονα, που μπορεί να προκαλέσει παρόμοια κλινική εικόνα

skolikoeiditida-3

Επιπλοκές

Η ρήξη είναι αποτέλεσμα της απόφραξης του αυλού που δεν υποχωρεί αυτόματα και οδηγεί σε γάγγραινα (νέκρωση του τοιχώματος) περιφερικά της απόφραξης. Συνήθως η διάτρηση της σκωληκοειδούς στο 95% είναι περιορισμένη. Έλικες λεπτού εντέρου και επίπλουν περιχαρακώνουν τη φλεγμονή και σχηματίζουν μία φλεγμονώδη μάζα που λέγεται σκωληκοειδικό plastron. Αν η διάτρηση δεν περιχαρακωθεί δημιουργείται γενικευμένη περιτονίτιδα και σχηματισμό αποστημάτων.

Η διάτρηση της σκωληκοειδούς είναι πιο συχνή στα παιδιά και τις πολύ μεγάλες ηλικίες, σε ποσοστό 15-25%. Συνήθως ο πόνος είναι συνεχής πριν και μετά τη διάτρηση, αν και σε ένα μικρό ποσοστό (4%) υπάρχει παροδική ανακούφιση τη στιγμή της διάτρησης. Στη δακτυλική εξέταση μπορεί να ψηλαφάται επώδυνη μάζα. Ανάλογα με την εξέλιξη της διάτρησης, ο ασθενής παρουσιάζει μετεωρισμό, πυρετό, ταχυκαρδία, αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων και τοξική εμφάνιση.

 Διαφορική διάγνωση

  1. Οξεία μεσεντέριος λεμφαδενίτιδα
  2. Οξεία γαστρεντερίτιδα
  3. Συστροφή όρχεως, επιδιδυμίτιδα, ορχίτιδα
  4. Φλεγμονή της απόφυσης του Meckel
  5. Οξεία ειλεΐτιδα – περιοχική εντερίτιδα
  6. Διάτρηση πεπτικού έλκους
  7. Εκκολπωματίτιδα
  8. Συστροφή επιπλοϊκής απόφυσης
  9. Φλεγμονές ουροποιητικού
  10. Ουρητηρολιθίαση
  11. Συστροφή ωοθήκης, ωορρηξία, ρήξη εξωμήτριας κύησης
  12. Μόλυνση από Yersinia, που γίνεται στον άνθρωπο από τρόφιμα που μολύνονται από ούρα ή κόπρανα

Ειδικές ομάδες ασθενών

Παιδιά: Υπάρχει πολύ πιο γρήγορη εξέλιξη της φλεγμονής, με υψηλό πυρετό και εμέτους και μεγαλύτερο ποσοστό διάτρησης.

Ηλικιωμένοι: Έχουν πιο ήπια κλινική πορεία, με αυξημένη θνησιμότητα λόγω του υψηλότερου ποσοστού συνυπάρχουσας νόσου και διάτρησης

Έγκυες: Η διάγνωση τίθεται δύσκολα, λόγω της παρεκτοπισμένης από τη μήτρα σκωληκοειδούς απόφυσης. Παρατηρείται πόνος, τάση προς έμετο και λευκοκυττάρωση. Ο κίνδυνος για τη ζωή της μητέρας είναι αμελητέος, ενώ η θνησιμότητα για το έμβρυο ξεκινά από 2-8,5% και φθάνει το 20% στην περιτονίτιδα.

Αντιμετώπιση

Η αντιμετώπιση είναι πάντα χειρουργική, γιατί τα αντιβιοτικά από μόνα τους δεν θα προκαλέσουν λύση της απόφραξης του αυλού της σκωληκοειδούς αποφύσεως. Η απλή οξεία σκωληκοειδίτιδα (χωρίς διάτρηση) αντιμετωπίζεται με σκωληκοειδεκτομή (αφαίρεση της σκωληκοειδούς αποφύσεως) μόλις ολοκληρωθεί ο έλεγχος.

Λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή

Η σκωληκοειδεκτομή γίνεται με τρεις τομές μισού έως ενός εκατοστού. Ο ασθενής εντός 24 ωρών από την επέμβαση μπορεί να πάρει εξιτήριο. Εκτός από τα γνωστά πλεονεκτήματα μιας λαπαροσκοπικής επέμβασης (ελάχιστος μετεγχειρητικός πόνος, γρήγορη ανάρρωση, ελάχιστο χειρουργικό τραύμα, ελάχιστες διαπυήσεις τραύματος), επιπλέον σημαντικό πλεονέκτημα αποτελεί η δυνατότητα να αντιμετωπιστεί μια παράλληλη παθολογία (όπως γυναικολογικά προβλήματα ή φλεγμονή της απόφυσης του Meckel) ή μία έκτοπη θέση της σκωληκοειδούς απόφυσης (οπισθοτυφλική, υφηπατική), η οποία θα απαιτούσε επέκταση της τομής.

skolikoeiditida-4

skolikoeiditida-5

Πρόγνωση

Εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως την ηλικία του ασθενή, την κατάσταση της υγείας του, τις προεγχειρητικές και μετεγχειρητικές επιπλοκές από την έγκαιρη διάγνωση, το στάδιο της φλεγμονής. Στην απλή σκωληκοειδίτιδα η θνητότητα είναι 0,1%, ενώ στη διάτρηση φθάνει το 3% (ή και το 15% σε προχωρημένη ηλικία). Ο θάνατος οφείλεται σε σήψη, πνευμονική εμβολή, εισφόρηση.

Μετεγχειρητικές επιπλοκές

  1. Διαπύηση τραύματος
  2. Ενδοκοιλιακό απόστημα
  3. Κοπροχόο συρίγγιο
  4. Ειλεός