Παθήσεις παγκρέατος

Ανατομία

Το πάγκρεας είναι καθηλωμένο στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο, όπου κείται εγκάρσια μεταξύ του 12δακτύλου και του σπληνός, στο ύψος του 1ου-2ου οσφυϊκού σπονδύλου (σώμα). Κατά μέσο όρο έχει μήκος 15,7cm και βάρος 80g. Περιβάλλεται αφενός προς τα εμπρός και άνω από τον επιπλοϊκό θύλακο και το στομάχι, ενώ προς τα κάτω αφορίζεται από την περιτοναϊκή κοιλότητα με το εγκάρσιο μεσόκολο. Το πάγκρεας περιβάλλει χαλαρός συνδετικός ιστός (ψευδοκάψα) και διακρίνεται στα εξής μέρη:

  • Αγκιστροειδής απόφυση
  • Αυχένας
  • Κεφαλή
  • Ουρά
  • Σώμα

Η κεφαλή προσφύεται στην αγκύλη του 12δακτύλου, είναι αποπλατυσμένη και παρουσιάζει πρόσθια και οπίσθια επιφάνεια. Η πρόσθια επιφάνεια εμφανίζει σχέση με τον πυλωρό και το δεξιό εγκάρσιο μεσόκολο. Η οπίσθια επιφάνεια βρίσκεται κοντά στην πύελο και το έσω χείλος του δεξιού νεφρού, τα δεξιά νεφρικά αγγεία, την κάτω κοίλη φλέβα, την δεξιά σπερματική φλέβα και το δεξί σκέλος του διαφράγματος. Έρχεται σε άμεση σχέση με το περιφερικό τμήμα του χοληδόχου πόρου.

Η αγκιστροειδής απόφυση είναι μια προέκταση της κεφαλής προς τα κάτω και αριστερά. Παρουσιάζει μεγάλες διαφορές σε μέγεθος και σχήμα (1-2,6 cm). Φερόμενη προς αριστερά περνάει πίσω από τα άνω μεσεντέρια αγγεία και μπροστά από την κάτω κοίλη φλέβα και την αορτή.

Ο αυχένας βρίσκεται ακριβώς μπροστά από τα άνω μεσεντέρια αγγεία και την αρχή της πυλαίας φλέβας. Έχει μήκος 1,5-2 cm και καλύπτεται μερικώς από τον πυλωρό.

To σώμα εμφανίζει 3 επιφάνειες: πρόσθια άνω, πρόσθια κάτω και οπίσθια.

Οι πόροι του παγκρέατος είναι ο μείζων (Wirsung) και ο ελάσσων (Santorini). Ο μείζων παγκρεατικός πόρος διατρέχει την ουρά, το σώμα και την κεφαλή, μεταξύ άνω και κάτω χείλους. Έχει διάμετρο από 1,2-7 mm. Κατά μήκος της διαδρομής του εκβάλλουν σε αυτόν 15-20 βραχείς πόροι. Στην κεφαλή ο πόρος συναντά την κάτω επιφάνεια του χοληδόχου πόρου.

Ο ελάσσων παγκρεατικός πόρος παροχετεύει (συνήθως) την ανώτερη και πρόσθια μοίρα της κεφαλής και εκβάλλει είτε στην ελάσσονα θηλή του 12δακτύλου, είτε στον μείζονα πόρο, είτε και στα δύο.

Η θηλή του Vater (φύμα του Vater) είναι μια προσεκβολή του 12δακτυλικού βλεννογόνου μέσω της οποίας εκβάλλει στο 12δάκτυλο η λήκυθος (ampulla) του Vater. H λήκυθος του Vater αποτελεί την ένωση του χοληδόχου με τον παγκρεατικό πόρου. Η θηλή βρίσκεται στην αγκύλη του 12δακτύλου, σε απόσταση 7-10cm από τον πυλωρό. Σπανίως βρίσκεται στην 3η μοίρα του 12δακτύλου.

Ο σφιγκτήρας του Oddi είναι ένα σύνολο αρκετών επί μέρους σφιγκτήρων που αποτελούνται από κυκλικές ή σπειροειδείς λείες μυϊκές ίνες και βρίσκονται στην ενδοτοιχωματική μοίρα του χοληδόχου και παγκρεατικού πόρου και της ληκύθου.

Η ελάσσων 12δακτυλική θηλή βρίσκεται 2cm κεφαλικά της μείζονος. Και αυτή διαθέτει σφιγκτηριακό μηχανισμό (σφιγκτήρας του Helly), χωρίς όμως να είναι ένας τυπικός ανατομικός σφιγκτήρας. Είναι περισσότερο ανεπτυγμένη όταν ο ελάσσων παγκρεατικός πόρος αποτελεί τον κύριο πόρο του παγκρέατος.

Οι αρτηρίες του παγκρέατος προέρχονται από τον αλλήρειο τρίποδα και την άνω μεσεντέριο αρτηρία.

Οι φλέβες του παγκρέατος εκβάλλουν στην πυλαία, σπληνική, άνω και κάτω μεσεντέριο φλέβα.

Τα λεμφαγγεία του παγκρέατος σχηματίζουν πέντε κύρια λεμφικά στελέχη που καταλήγουν σε πέντε βασικές ομάδες λεμφαδένων.

Το πάγκρεας είναι μεικτός αδένας και αποτελείται από ενδοκρινή και εξωκρινή μοίρα. Η ενδοκρινής μοίρα του παγκρέατος, τα νησίδια του Langerhans αποτελούν το 2% της μάζας του οργάνου και περιέχουν κύτταρα A (γλυκαγόνη), B (ινσουλίνη), D (σωματοστατίνη) και F ή PP (παγκρεατικό πολυπεπτίδιο). H εξωκρινής μοίρα του παγκρέατος αποτελεί το 80-90% αυτού και περιέχει τις αδενοκυψέλες, τα εμβόλιμα σωληνάρια και τους μεσολόβιους πόρους.

Απεικονιστική διαγνωστική των παθήσεων του παγκρέατος

Αξονική τομογραφία (CT)

pathiseis-pagreatos-01

Μαγνητική τομογραφία (MRI)

pathiseis-pagreatos-02

Μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (MRCP)

Αποτελεί μη επεμβατική μέθοδο απεικόνισης των χοληφόρων και του παγκρεατικού πόρου. Χρήσιμη για διαγνωστικούς σκοπούς στις περιπτώσεις που η ERCP είναι δύσκολη ή αδύνατη και στερείται των επιπλοκών αυτής (παγκρεατίτιδα, χολαγγειίτιδα, διάτρηση 12/δακτύλου).

pathiseis-pagreatos-03

Συγγενείς ανωμαλίες του παγκρέατος

Δακτυλιοειδές πάγκρεας: παγκρεατικός ιστός που ενθυλακώνει το 12/δάκτυλο.

Διφυές πάγκρεας (pancreas divisium): σχετικά συχνή διαμαρτία (5-14% του πληθυσμού) που χαρακτηρίζεται από αδυναμία συνένωσης των δύο πόρων οι οποίοι παραμένουν ως ξεχωριστοί (ραχιαία ο επικουρικός του Santorini που εκβάλλει στην ελάσσονα θηλή και κοιλιακά ο κύριος πόρος του Wirsung που καταλήγει στον χοληδόχο πόρο). Προδιαθέτει σε υποτροπιάζουσες παγκρεατίτιδες.

pathiseis-pagreatos-05

Οξεία και χρόνια παγκρεατίτιδα

pathiseis-pagreatos-06

Ψευδοκύστεις του παγκρέατος

Αποτελούν περιχαρακωμένη συλλογή υγρού από τοίχωμα ή ινώδη ιστό. Χαρακτηρίζονται από απουσία νεκρωτικού ιστού. Μπορούν να επικοινωνούν με παγκρεατικό πόρο και απαιτούνται 4 ή περισσότερες εβδομάδες για να αναπτυχθούν.

pathiseis-pagreatos-07

Νεοπλάσματα του παγκρέατος

Αδενοκαρκίνωμα: είναι ο συχνότερος όγκος του οργάνου. Εμφανίζεται συχνότερα στην κεφαλή. Οι όγκοι του σώματος και της ουράς του παγκρέατος παρουσιάζουν μη ειδική συμπτωματολογία και συνήθως ανευρίσκονται με μεγαλύτερες διαστάσεις όταν ανιχνεύονται.

pathiseis-pagreatos-08

pathiseis-pagreatos-010

pathiseis-pagreatos-09

Κριτήρια ανεγχείρητου Ca παγκρέατος

Διήθηση περιπαγκρεατικών αγγείων (>180° της περιμέτρου τους). Αφορά την κοιλιακή αρτηρία, την άνω μεσεντέριο, την σπληνική και την κοινή ηπατική. Μπορεί επίσης να διηθούνται η πυλαία και η άνω μεσεντέριος φλέβα.

Διήθηση νευρικού πλέγματος πέριξ του αλλήρειου τρίποδα και της άνω μεσεντερίου αρτηρίας.

Διήθηση κατά συνέχεια ιστού ανατομικών σχηματισμών, εκτός του 12/δακτύλου (έντερο, στομάχι, μεσόκολο).

Απομεμακρυσμένες μεταστάσεις.

pathiseis-pagreatos-011

pathiseis-pagreatos-012

Νευροενδοκρινικοί όγκοι του παγκρέατος

  • Ινσουλίνωμα
  • Γαστρίνωμα
  • Γλυκαγόνωμα
  • VIPωμα
  • Σωματοστατίνωμα
  • Μη λειτουργικά νησιδιώματα

pathiseis-pagreatos-013

Καρκίνωμα από λοβωτά κύτταρα (Acinar cell)

Πρωτοπαθές λέμφωμα

pathiseis-pagreatos-014

Κυστικοί όγκοι του παγκρέατος

  • Ορώδη κυσταδενώματα
  • Βλεννώδη κυσταδενώματα και κυσταδενοκαρκινώματα
  • Θηλωματώδης ενδοπορικός βλεννώδης όγκος
  • Συμπαγή και θηλωματώδη επιθηλιακά νεοπλάσματα
  • Κυστικοί νευροενδοκρινικοί όγκοι

pathiseis-pagreatos-016

Αληθείς κύστεις του παγκρέατος

  • Πολυκυστική νόσος ενηλίκων
  • Νόσος Von Hippel-Lindau
  • Ινοκυστική νόσος

pathiseis-pagreatos-017

Με πολύ απλά λόγια, τι πρέπει να γνωρίζει ο ασθενής για μερικές από τις κυριότερες επεμβάσεις στο πάγκρεας;

Επέμβαση Whipple (γνωστή και ως παγκρεατικο-12δακτυλεκτομή – με ή χωρίς τη διατήρηση του πυλωρού). Η κεφαλή του παγκρέατος βρίσκεται σε επαφή με το δωδεκαδάκτυλο και περιέχει τμήμα του χοληδόχου πόρου (του σωλήνα που μεταφέρει χολή από το ήπαρ προς το έντερο). Έτσι, εάν έχετε όγκο στην κεφαλή του παγκρέατος και η κεφαλή πρέπει να αφαιρεθεί, συνήθως αφαιρείται μαζί με το δωδεκαδάκτυλο και το τμήμα του χοληδόχου πόρου. Η χοληδόχος κύστη αφαιρείται επίσης. Στη συνέχεια ο χειρουργός επανασυνδέει λεπτό έντερο με λεπτό έντερο (έτσι ώστε να αποκατασταθεί η συνέχεια του πεπτικού), το πάγκρεας με τμήμα λεπτού εντέρου (έτσι ώστε παγκρεατικό υγρό να μπορεί να ρέει μέσα στο έντερο) και τον χοληδόχο πόρο με τμήμα λεπτού εντέρου (έτσι ώστε να μπορεί να ρέει χολή στο έντερο).

pathiseis-pagreatos-018

pathiseis-pagreatos-019

Περιφερική παγκρεατεκτομή

Μερικές φορές, το πρόβλημα μπορεί να βρίσκεται στο σώμα ή την ουρά του παγκρέατος, τα οποία πρέπει να αφαιρεθούν. Ο σπλήνας βρίσκεται κοντά στην ουρά του παγκρέατος και συχνά πρέπει να αφαιρεθεί κατά τη διάρκεια αυτής της επέμβασης.

pathiseis-pagreatos-020

pathiseis-pagreatos-021

Επέμβαση Puestow

Εκτελείται σε περίπτωση απόφραξης του παγκρεατικού πόρου και γίνεται αναστόμωση αυτού με τμήμα λεπτού εντέρου.

pathiseis-pagreatos-022