Θυρεοειδής Αδένας

Τι είναι ο θυρεοειδής αδένας

Ο θυρεοειδής είναι ένας πολύ σημαντικός αδένας του σώματος. Βρίσκεται στον λαιμό μας πάνω από την τραχεία μας και αμέσως κάτω από τον λάρυγγα. Ο θυρεοειδής αδένας είναι ο μεγαλύτερος ενδοκρινής αδένας του ανθρώπινου σώματος. Εντοπίζεται στην πρόσθια περιοχή του τραχήλου, έχει βάρος περίπου 20 γραμμάρια και αποτελείται από 2 λοβούς (δεξιό και αριστερό), οι οποίοι συνδέονται μεταξύ τους με τον ισθμό.

Η ονομασία θυρεοειδής δόθηκε εξαιτίας του σχήματός του, που μοιάζει με θυρεό (οικόσημο σε σχήμα ασπίδας). Διαχειρίζεται με ακρίβεια σημαντικές λειτουργίες του οργανισμού, ρυθμίζοντας τις καύσεις, την ανάπτυξη, το μεταβολισμό και έμμεσα την ψυχική μας υγεία και ισορροπία. Επιτελεί τις βασικές βιολογικές του δράσεις μέσω των ορμονών που παράγει, της Τ3 και της Τ4,  οι οποίες με το αίμα καταλήγουν σε όλους  τους ιστούς του ανθρωπίνου σώματος. Για τη σύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών απαραίτητο στοιχείο είναι το ιώδιο.

thyreoeidis_adenas_1 thyreoeidis_adenas_2

Οζώδης βρογχοκήλη

Η παρουσία όζων στον θυρεοειδή αδένα είναι αρκετά συχνή. Ψηλαφητούς όζους φέρει το 4-10% του πληθυσμού, ενώ με τη χρήση του υπερηχογραφήματος, το ποσοστό των ατόμων στους οποίο ανακαλύπτονται θυρεοειδικοί όζοι αυξήθηκε στο 48-67%. Αυτό οφείλεται στη δυνατότητα των υπερήχων να αποκαλύπτουν όζους διαμέτρου τουλάχιστον από 0,3 εκ., οι οποίοι είναι αδύνατον να εντοπιστούν με την ψηλάφηση.

Στην οζώδη βρογχοκήλη πάντοτε ελλοχεύει ο κίνδυνος της παρουσίας καλώς διαφοροποιημένου νεοπλάσματος του θυρεοειδούς, ο οποίος ανέρχεται στο 2-13% των περιπτώσεων. Παράγοντες που αυξάνουν την πιθανότητα παρουσίας καρκίνου σε έδαφος οζώδους βρογχοκήλης αποτελούν:

  1. Η ηλικία του πάσχοντος: εμφάνιση όζων σε άτομα ηλικίας μικρότερης των 20 και μεγαλύτερης των 50 χρόνων
  2. Το θήλυ φύλο
  3. Το ιστορικό ακτινοβολίας στην κεφαλή και τον τράχηλο κατά την νεαρή ηλικία
  4. Οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του θυρεοειδούς
  5. Η έκθεση του ατόμου σε τοξικές ουσίες

Μονήρης όζος – ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης

  1. Όζος ≥1 εκ, FNA: ύποπτη για θηλώδες νεόπλασμα, θηλώδη βλάβη ή ατυπία, νεόπλασμα Hurthle
  2. Όζος ≤1 εκ, κυστικός, με μη διαγνωστική FNA κατ’ επανάληψη
  3. Όζος ≤ 1 εκ, συμπαγής, με μη διαγνωστική FNA κατ’ επανάληψη
  4. Όζος ≥ 1 εκ, FNA: ατυπία, θετικό κληρονομικό αναμνηστικό, νεαρή ηλικία / άρρεν, σκληρή σύσταση, ταχεία αύξηση μεγέθους, διόγκωση τραχηλικών αδένων, ιστορικό ακτινοβολίας, πιεστικά φαινόμενα

Πολλαπλοί όζοι

Η συχνότητα κακοηθείας επί υπάρξεως πολλών όζων δεν διαφέρει εκείνης του μονήρους όζου. Διενέργεια FΝΑ από τον μεγαλύτερο όζο μπορεί να έχει ως συνέπεια τη διαφυγή του νεοπλάσματος. Στις περιπτώσεις αυτές είναι προτιμότερο να εντοπίζονται οι όζοι με υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά ύποπτα κακοηθείας, όπως ύπαρξη μικροαποτιτανώσεων, συμπαγών στοιχείων, ενδοοζικής υπεραγγείωσης και με ανομοιογένεια και να παρακεντούνται κατά προτίμηση.

Υπολογίζεται ότι το 50% των επεμβάσεων του θυρεοειδούς γίνεται για αντιμετώπιση της πολυοζώδους, μη τοξικής βρογχοκήλης. Η χειρουργική θεραπεία συνίσταται στην ολική ή στην σχεδόν ολική θυρεοειδεκτομή.

Καρκίνος θυρεοειδούς

Ο καρκίνος του θυρεοειδούς κλινικά αναγνωρίζεται σε ποσοστό λιγότερο του 1-2% των κακοηθών νοσημάτων, με την ετήσια επίπτωση να διαφέρει στις διάφορες γεωγραφικές περιοχές του κόσμου και να κυμαίνεται από 0,5 -10 ανά 100.000 κατοίκους.

Ο καρκίνος του θυρεοειδούς είναι ο συχνότερος καρκίνος των ενδοκρινών αδένων, αποτελεί το 90% αυτών και του αναλογεί το μεγαλύτερο ποσοστό θνητότητας (64%) από ότι όλοι οι άλλοι ενδοκρινικοί καρκίνοι. Θεραπεύεται σε μεγάλο ποσοστό (5ετής επιβίωσης στο 85% ασθενών) και γι’ αυτό είναι πολύ σημαντική η πρώιμη διάγνωση.

Από τα κακοήθη νεοπλάσματα  του θυρεοειδούς το 60-80% είναι θηλώδη, 10-30% θυλακιώδη,  5-10% μυελοειδή και 5% αναπλαστικοί όγκοι. Τα μικροκαρκινώματα του θυρεοειδούς είναι λιγότερο από 1cm σε μέγεθος στην διάμετρο και είναι συχνότερα από τους κλινικούς καρκίνους του θυρεοειδούς.

Παράγοντες κινδύνου

  1. Ιστορικό ακτινοβολίας στην παιδική ηλικία
  2. Προϋπάρχουσα θυρεοειδική νόσος
  3. Κληρονομικό Ιστορικό
  4. Φύλο: ο καρκίνος του θυρεοειδούς είναι 2-4 φορές συχνότερος στις γυναίκες από ότι στους άνδρες. Όζοι του θυρεοειδούς είναι συχνότερα κακοήθεις στους άνδρες από ότι στις γυναίκες.
  5. Ηλικία: ο καρκίνος του θυρεοειδούς είναι σπάνιος στα παιδιά και σε ηλικία κάτω των 16 ετών. Στις γυναίκες αυξάνει από 16-40 ετών. Η κακοήθεια στους άνδρες είναι συχνότερη άνω των 60 ετών.
  6. Βάρος: η αύξηση του βάρους συσχετίζεται με αυξημένη επίπτωση του καρκίνου του θυρεοειδούς.
  7. Ιωδιούχα: αυξημένη αναφέρεται, η επίπτωση σε περιοχές ιωδοπενίας, όπου η ενδημική βρογχοκήλη παρουσιάζει αυξημένη εμφάνιση με κυρίως να επικρατούν οι θυλακιώδεις και οι αναπλαστικοί καρκίνοι σε αντίθεση με τα θηλώδη που επικρατούν σε ιωδοεπαρκείς περιοχές και πιθανώς σε ιωδουπερεπαρκείς.

Αρνητική πρόγνωση

  1. Παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων σε οποιαδήποτε ηλικία
  2. Άνδρες μεγαλύτεροι των 40 ετών και γυναίκες άνω των 50 ετών
  3. Θηλώδης καρκίνος με διήθηση πέραν της κάψας του θυρεοειδούς
  4. Θυλακιώδη με σημαντική διήθησης της κάψας του
  5. Μέγεθος του όγκου άνω των 5 εκατοστών

Ευνοϊκή πρόγνωση

  1. Άνδρες κάτω των 40 ετών και γυναίκες κάτω των 50 ετών
  2. Ασθενείς μεγαλύτεροι σε ηλικία με πρωτοπαθή όγκο μικρότερο των 5 εκατ. χωρίς διήθηση της κάψας

Κλινική εικόνα

Ο καρκίνος του θυρεοειδούς εμφανίζεται στους περισσότερους ασθενείς με διόγκωση του θυρεοειδούς ή την παρουσία όζων που αποκαλύπτονται  από τον ίδιο τον ασθενή, είτε από το γιατρό του ή σε τυχαίο απεικονιστικό έλεγχο στην περιοχή του τραχήλου ή στον έλεγχο για καλοήθη νόσο του θυρεοειδούς. Είναι όγκοι ταχέως αναπτυσσόμενοι, σκληροί, με ανώμαλη παρυφή, συμφύονται στους γύρω ιστούς, μπορεί να είναι επώδυνοι στην ψηλάφηση, με συνοδό λεμφαδενοπάθεα, δυσκαταποσία, δύσπνοια και βράγχος φωνής.

Έλεγχος

  1. Μέτρηση των Τ3, Τ4 και TSH ορού
  2. Μέτρηση των αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων: είναι χρήσιμη για την διαφορική διάγνωση ή τη συνύπαρξη αυτοάνοσης θυρεοειδικής νόσου
  3. Μέτρηση της θυρεοσφαιρίνης
  4. Μέτρηση της καλσιτονίνης
  5. Υπερηχογράφημα του θυρεοειδούς: είναι η πρώτη εξέταση στην κλινική αξιολόγηση του θυρεοειδούς. Έχει ευαισθησία στην απεικόνιση συμπαγών μεγέθους 3mm και κυστικών 2mm. Διερευνά επίσης την λεμφαδενική διήθηση και την επέκταση της νόσου.
  6. Σπινθηρογράφημα του θυρεοειδούς με Τc99 και γ-camera ή Ι131 είναι απαραίτητο όταν η TSH είναι χαμηλή για τον έλεγχο της λειτουργικής δραστηριότητας όζων. Σπινθηρογραφικά ένας όζος θυρεοειδούς μπορεί να είναι θερμός (λειτουργικός όζος) ή ψυχρός (μη λειτουργικός) και το σπινθηρογράφημα είναι διαγνωστικό μόνο για τη λειτουργική δραστηριότητα του όζου όχι για την φύση του.
  7. Ακτινογραφία τραχήλου και θώρακος: μας πληροφορεί για την έκταση της νόσου και την ύπαρξη απόφραξης της τραχείας.
  8. Παρακέντηση δια λεπτής βελόνης (FNA): έχει ευαισθησία στην διάγνωση που φτάνει το 95% και θεωρείται η αποτελεσματικότερη εξέταση από όλες τις διαγνωστικές τεχνικές για την διαφορική διάγνωση των όζων. Η εφαρμογή της παρακέντησης μειώνει τις χειρουργικές επεμβάσεις από 35-75% ενώ αυξήθηκε 2-3 φορές το ποσοστό των προδιαγνωσμένων καρκίνων του θυρεοειδούς που στέλνονται για θυρεοειδεκτομή.

Ποιοι όζοι θα πρέπει να παρακεντώνται; Θεωρητικά όλοι. Ωστόσο οι κυστικοί  παρακεντώνται  για θεραπευτικούς λόγους (εκκενωτική παρακέντηση).

Θεραπεία

Εφόσον τεθεί η διάγνωση του καρκίνου του θυρεοειδούς οι αρχικοί θεραπευτικοί χειρισμοί περιλαμβάνουν χειρουργική αφαίρεση (ολική θυρεοειδεκτομή), θεραπευτική χορήγηση ραδιενεργού ιωδίου και αγωγή αναστολής με θυροξίνη.

Θυρεοειδεκτομή

Η έκταση της θυρεοειδεκτομής παραμένει αμφιλεγόμενο αν και οι περισσότεροι κλινικοί γιατροί συνιστούν σχεδόν ολική ή ολική θυρεοειδεκτομή για όλους του καρκίνους του θυρεοειδούς. Η χειρουργική αντιμετώπιση του θηλώδους και του θυλακιώδους καρκίνου περιλαμβάνει την χειρουργική αφαίρεση του θυρεοειδούς και των λεμφαδένων.

thyreoeidis_adenas_4

thyreoeidis_adenas_3

Ιδιαίτερη προσοχή σε:

  1. Αιμορραγία
  2. Ανίχνευση και διατήρηση των παραθυρεοειδών αδένων, με στόχο την πλήρη μετεγχειρητική απουσία υπασβεστιαιμίας και υπολειτουργίας αυτών. Εάν κριθεί αναγκαία θα πρέπει να εκτελεστεί αυτομεταμόσχευση παραθυρεοειδούς
  3. Χρήση διεγχειρητικής νευροπαρακολούθησης. Στόχος είναι η ελαχιστοποίηση της συχνότητας εμφάνισης της κάκωσης του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου, του υπεύθυνου νεύρου δηλαδή για την κινητικότητα των φωνητικών χορδών.

Μετεγχειρητική παρακολούθηση

Μετά την αρχική θεραπεία (θυρεοειδεκτομή – χορήγηση ραδιενεργού ιωδίου), η παρακολούθηση περιλαμβάνει την διατήρηση τους ασθενούς σε επαρκή αγωγή με θυρεοειδικές ορμόνες, αγωγή αναστολής και στην παρακολούθηση της παραθορμόνης ή την υποτροπή του καρκίνου του θυρεοειδούς. Η παρουσία της υποτροπής της νόσου αποκαλύπτεται με το συνδυασμένο έλεγχο των επιπέδων θυρεοσφαιρίνης (παρουσία ή όχι αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων), υπερηχογράφημα τραχήλου και ολόσωμο σπινθηρογράφημα – πρόσληψη Ι131.

Οι υποτροπές συνήθως ελέγχονται τα πρώτα χρόνια της παρακολούθησης αλλά και αργότερα. Η παρακολούθηση ως εκ τούτου είναι απαραίτητη στον ασθενή δια βίου.

Ορμονική θεραπεία

Οι ασθενείς με καρκίνο του θυρεοειδούς θα πρέπει να λαμβάνουν αγωγή με θυρεοειδικές ορμόνες (θυροξίνη) εφ΄ όρου ζωής για δύο λόγους:

Υποκατάσταση του μετά θυρεοειδεκτομή υποθυρεοειδισμού και αναστολή της ανάπτυξης προϋπάρχουσας ή υποτροπή της νεοπλασματικής νόσου, αναστέλλοντας την TSH (υποφυσιακή θυρεότροπος ορμόνη). Έτσι η θεραπεία με την θυροξίνη σαν θεραπεία υποκατάστασης και σαν θεραπεία αναστολής της TSH.

Θυρεοτοξικές παθήσεις

  1. Τοξική διάχυτη βρογχοκήλη (Graves-Basedow)
  2. Τοξική οζώδης (jod Basedow φαινόμενο)
  3. Τοξικό η αυτόνομο αδένωμα (Plummer)

Η θεραπεία των θυρεοτοξικών παθήσεων επιτυγχάνεται με χορήγηση αντιθυρεοειδικών φαρμάκων, ραδιενεργού ιωδίου και με χειρουργική εκτομή του αδένος.

Η χορήγηση αντιθυρεοειδικών δεν μπορεί να υπερβεί τους 18 μήνες, ενώ η διακοπή της χορήγησής τους έχει ως αποτέλεσμα την υποτροπή της τοξίκωσης σε ποσοστό έως 80%. 2-3% των ασθενών παρουσιάζουν ευαισθησία στα αντιθυρεοειδικά φάρμακα ενώ συχνή είναι η εμφάνιση ηπατοτοξικής και μυελοτοξικής δράσης. 25% των ασθενών δεν συνεργάζονται κατά την διάρκεια της θεραπείας. Η χορήγηση ραδιενεργού ιωδίου αντενδείκνυται σε νεαρής ηλικίας ασθενείς, ενώ στον χρονικό ορίζοντα μιας 10ετίας, 70-90% των ασθενών θα παρουσιάσουν υποθυρεοειδισμό και τέλος δεν υποχωρεί ο εξόφθαλμος.

Όταν συντρέχουν οι παραπάνω λόγοι, η χειρουργική θεραπεία είναι η αποτελεσματικότερη μέθοδος θεραπείας. Επιπλέον ο εξόφθαλμος υποχωρεί σε ποσοστό 85% ή παραμένει στάσιμος σε ποσοστό 15%.